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Chirurgie de l'adénome de la prostate: indications, types d'interventions, conséquences

Le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate continue d'être un problème très urgent en urologie moderne. Malgré le fait que les spécialistes tentent de toutes leurs forces de réduire le pourcentage d'interventions chirurgicales, au moins un tiers des patients en ont toujours besoin.

La chirurgie de l'adénome de la prostate devient souvent le seul moyen de sortir qui puisse non seulement sauver un homme d'une tumeur, mais aussi améliorer sa qualité de vie, les problèmes de miction ne pouvant souvent pas être résolus par d'autres méthodes.

En termes de fréquence, les interventions chirurgicales sur la prostate occupent une deuxième place importante en urologie. Pour le moment, ils sont repoussés, luttant contre la maladie à l'aide de médicaments, mais la thérapie conservatrice ne produisant qu'un effet temporaire, trois patients sur dix sont forcés de se coucher sous le couteau du chirurgien.

Le choix d'une méthode spécifique de traitement chirurgical dépend de la taille de la tumeur, de l'âge du patient, de la présence de maladies concomitantes, des capacités techniques de la clinique et du personnel. Ce n’est un secret pour personne que toute procédure invasive comporte un certain nombre de complications et que, avec l’âge, leur probabilité ne fait qu’augmenter, c’est pourquoi les urologues traitent les indications et les contre-indications avec une grande prudence.

Bien sûr, chaque homme voudrait subir un traitement de la manière la plus efficace, mais la méthode idéale n’a pas encore été inventée. Compte tenu des complications possibles et des risques liés aux chirurgies à ciel ouvert et aux résections, de plus en plus de chirurgiens tentent de sauver le patient du problème du "petit sang" en maîtrisant les procédures minimalement invasives et endoscopiques.

Pour que la procédure chirurgicale se déroule sans heurts, il est important de demander de l'aide à temps, mais de nombreux patients ne se précipitent pas chez le médecin, lançant l'adénome avant le stade des complications. À cet égard, il convient de rappeler encore une fois à une forte moitié de l’humanité qu’une visite opportune chez l’urologue est tout aussi nécessaire que le traitement lui-même.

Indications et contre-indications à la chirurgie

Les indications pour l'ablation chirurgicale de l'adénome de la prostate sont:

  • Rétrécissement sévère de l'urètre avec perturbation de la vessie, lorsqu'un volume important d'urine est retenu dans celle-ci;
  • Des pierres dans la vessie;
  • Insuffisance rénale chronique;
  • Rétention urinaire aiguë, répétée plusieurs fois;
  • Saignements;
  • Infections et modifications inflammatoires dans les organes du système génito-urinaire.

Pour les grosses tumeurs, lorsque le volume de la prostate dépasse 80-100 ml, la présence de nombreuses pierres dans la vessie, des modifications structurelles dans les parois de la vessie (diverticules), la préférence sera donnée à la chirurgie la plus radicale - l’adénomectomie.

Si la tumeur avec la glande ne dépasse pas 80 ml de volume, il est alors possible de se passer de la résection transurétrale ou de la dissection de l'adénome. En l'absence d'un processus inflammatoire puissant, les calculs, les adénomes de petite taille, les techniques endoscopiques utilisant un laser et un courant électrique sont préférés.

Comme pour tout type de traitement chirurgical, l'opération comporte ses propres contre-indications, notamment:

  1. Pathologie sévère décompensée du cœur et des poumons (en raison de la nécessité d'une anesthésie générale, du risque de saignement);
  2. Insuffisance rénale aiguë;
  3. Cystite aiguë, pyélonéphrite (opérée après l'élimination des événements inflammatoires aigus);
  4. Maladies infectieuses générales aiguës;
  5. Anévrisme aortique et athérosclérose sévère.

Il est clair que de nombreuses contre-indications peuvent entrer dans la catégorie des proches, car les adénomes doivent être retirés d’une manière ou d’une autre. Par conséquent, s’ils existent, le patient sera soumis à une correction préliminaire des violations existantes, ce qui rendra la prochaine opération plus sûre.

Types d'opérations pour l'adénome de la prostate

Selon l'ampleur de l'intervention et de l'accès, il existe différentes manières de retirer une tumeur:

  • Adénomectomie ouverte;
  • Résection transurétrale et incision;
  • Procédures mini-invasives et endoscopiques - vaporisation laser, cryodestruction, thérapie par micro-ondes, etc.

Adénomectomie ouverte

Le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate par une chirurgie ouverte il y a environ trois décennies était presque le seul moyen de retirer une tumeur. Aujourd'hui, de nombreux autres traitements ont été inventés, mais cette intervention ne perd pas de sa pertinence. Les indications pour une telle opération sont les grosses tumeurs (plus de 80 ml), les calculs concomitants et les diverticules de la vessie, la possibilité de transformation de l'adénome malin.

L'adénomectomie ouverte se produit à travers la vessie ouverte, on parle alors de chirurgie abdominale. Cette intervention nécessite une anesthésie générale et, si elle est contre-indiquée, une anesthésie de la colonne vertébrale est possible.

Le déroulement de la chirurgie de l’adénomectomie comprend plusieurs étapes:

  1. Après traitement avec une solution antiseptique et rasage des cheveux, une incision est faite dans la peau et les tissus sous-cutanés de l'abdomen dans le sens longitudinal et transversal (elle ne joue pas un rôle fondamental et est déterminée par les préférences du médecin et les tactiques adoptées dans une clinique donnée);
  2. Après avoir atteint la paroi antérieure de la vessie, celle-ci est disséquée, le chirurgien examine les parois et le contenu de l'organe pour rechercher des calculs, des saillies, des tumeurs;
  3. Extraction du doigt et élimination du tissu tumoral à travers la vessie.

L'étape la plus cruciale de l'opération est l'ablation de la tumeur elle-même, qui serre la lumière de l'urètre, que le chirurgien exécute à l'aide d'un doigt. La manipulation demande de l'habileté et de l'expérience, car le médecin agit en aveugle, se concentrant uniquement sur ses sensations tactiles.

En atteignant l'ouverture interne de l'urètre avec l'index, l'urologue déchire doucement la membrane muqueuse et extrait avec le doigt le tissu tumoral, qui a déjà poussé la glande vers la périphérie. Pour faciliter l'extraction de l'adénome avec le doigt de l'autre main inséré dans l'anus, le chirurgien peut déplacer la prostate vers le haut et vers l'avant.

Lorsqu'une tumeur est mise en évidence, elle est retirée par la vessie ouverte, en essayant d'agir avec le plus de soin possible afin de ne pas endommager d'autres organes et structures. La masse tumorale résultante est obligatoirement envoyée pour examen histologique.

Au début de la période postopératoire, le risque de saignement est élevé, car aucune des méthodes connues ne peut éliminer complètement cette conséquence de l'intervention. Son danger ne réside pas tant dans le volume des pertes de sang que dans la possibilité de formation de la coagulation du sang dans la vessie, ce qui peut fermer son orifice et bloquer la sortie de l'urine.

Pour prévenir les saignements et l’obstruction de la vessie, appliquez un lavage constant avec une solution saline stérile avec des tubes placés dans la lumière de l’organe. Les tubes restent dans la vessie pendant environ une semaine, au cours de laquelle les tissus et les parois des vaisseaux endommagés sont progressivement restaurés, le liquide de lavage devient propre, ce qui indique que le saignement est terminé.

Les premiers jours, il est recommandé au patient de vider la vessie au moins une fois par heure afin de réduire la pression de fluide sur les parois de l'organe et les sutures nouvellement appliquées. Ensuite, vous pouvez le faire moins souvent - une fois par demi à deux heures. La restauration complète des organes pelviens peut prendre jusqu'à trois mois.

L’avantage incontestable de l’adénomectomie abdominale est son caractère radical, c’est-à-dire l’ablation complète et irrévocable de la tumeur et de ses symptômes. Pour une efficacité élevée, le patient «paie» pour une longue période d'hospitalisation (jusqu'à une semaine et demie sans évolution compliquée et même plus longtemps en cas de complications), la nécessité de «survivre» à l'anesthésie générale, le risque de complications de la plaie chirurgicale (suppuration, saignements, fistule), la présence d’une cicatrice postopératoire sur la paroi frontale de l’abdomen.

Résection transurétrale

La résection transurétrale (TUR) est considérée comme le «gold standard» dans le traitement de l'adénome de la prostate. Cette opération est effectuée le plus souvent et, en même temps, elle est très complexe et nécessite un savoir-faire irréprochable et la technologie de fabrication de bijoux du chirurgien. TUR est indiqué chez les patients présentant un adénome pour lequel le volume de la glande n’excède pas 80 ml, ainsi que pour la durée prévue de l’intervention ne dépassant pas une heure. Pour les grosses tumeurs ou le risque de transformation maligne dans une tumeur, une adénomectomie ouverte est préférable.

Les avantages de la TUR sont l'absence de sutures et de cicatrices postopératoires, une courte période de rééducation et une amélioration rapide du bien-être du patient. Parmi les inconvénients, il y a l'impossibilité d'éliminer les gros adénomes, ainsi que le besoin d'un équipement complexe et coûteux dans la clinique qu'un chirurgien formé et expérimenté puisse utiliser.

L’élimination transurétrale de l’adénome consiste essentiellement en l’excision de la tumeur par l’accès par l’urètre. Le chirurgien, à l'aide d'instruments endoscopiques (résectoscope), pénètre l'urètre dans la vessie, l'examine, trouve la localisation de la tumeur et l'extrait à l'aide d'une boucle spéciale.

La condition la plus importante pour un TOUR réussi est une bonne visibilité lors des manipulations. Ceci est assuré par l'introduction continue de fluide à travers le résectoscope avec son élimination simultanée. Le sang des vaisseaux endommagés peut également réduire la visibilité. Il est donc important d'arrêter le saignement à temps et d'agir avec beaucoup de précision et de précision.

La durée de l'opération est limitée à une heure. Cela est dû aux particularités de la posture de la patiente: elle repose sur le dos, les jambes sont séparées et surélevées, ainsi qu’avec un instrument assez grand dans l’urètre qui peut ensuite causer des douleurs et des saignements.

ablation transurétrale de l'adénome de la prostate

L'adénome est excisé en partie sous forme de copeaux jusqu'à ce que le parenchyme de la glande elle-même apparaisse. À ce stade, une quantité importante de liquide s'accumule dans la vessie, avec des «copeaux» tumoraux qui y flottent, qui sont retirés à l'aide d'un outil spécial.

Après excision de la tumeur et lavage de la cavité vésicale, le chirurgien est une nouvelle fois convaincu qu'il n'y a pas de vaisseaux hémorragiques pouvant être coagulés par un courant électrique. Si tout est en ordre, le résectoscope est retiré à l'extérieur et un cathéter de Foley est inséré dans la vessie.

L'installation du cathéter de Foley est nécessaire pour comprimer le site où se trouvait l'adénome (le cathéter a un ballon de gonflage à son extrémité). Il produit également un rinçage constant de la vessie après l'opération. Cela est nécessaire pour éviter l'obstruction de la section de sortie par des caillots sanguins et l'écoulement constant d'urine, qui procure du repos à la vessie en cours de guérison. Le cathéter est retiré après plusieurs jours, à condition qu'il n'y ait pas de saignement et d'autres complications.

Une fois le cathéter retiré, les hommes constatent un soulagement important. L’urine laisse s'écouler librement et avec un bon débit. Toutefois, lorsqu’elle urine pour la première fois, elle peut être colorée en rougeâtre. Vous ne devriez pas avoir peur, c'est normal et cela ne devrait plus se reproduire. En période postopératoire, il est recommandé d'uriner fréquemment afin de prévenir l'étirement des parois de la vessie, permettant ainsi à la membrane muqueuse de se régénérer.

Pour une petite prostate avec un adénome, qui serre l'urètre, une incision transurétrale peut être réalisée. L'opération ne vise pas à exciser le néoplasme lui-même, mais à rétablir le flux d'urine et consiste à disséquer le tissu tumoral. Compte tenu de la «nature non radicale» de la méthode, il n’est pas nécessaire de compter sur une amélioration à long terme, et après une incision, un TUR peut suivre au bout d’un certain temps.

L'ablation par laparoscopie fait partie des méthodes douces de traitement de l'adénome de la prostate. Elle est réalisée à l'aide d'un matériel inséré dans la cavité pelvienne à travers les perforations de la paroi abdominale. Techniquement, de telles opérations sont complexes, elles nécessitent une pénétration dans le corps, la TUR est donc préférable.

Vidéo: résection transurétrale de l'adénome de la prostate

Chirurgie de la prostate mini-invasive

Des méthodes de traitement peu invasives sont développées et appliquées avec succès dans divers domaines de la chirurgie, y compris l'urologie. Elles sont réalisées par un accès transurétral. Ceux-ci comprennent:

  • Thermothérapie par micro-ondes;
  • Vaporisation par courant électrique;
  • Électrocoagulation de la tumeur;
  • La cryodestruction;
  • Ablation au laser.

Les avantages du traitement peu invasif sont la sécurité relative, moins de complications par rapport à la chirurgie ouverte, une courte période de rééducation, l'absence d'anesthésie générale et la possibilité de l'utiliser chez l'homme, contre laquelle cette intervention est en principe contre-indiquée pour plusieurs maladies concomitantes (insuffisance cardiaque et pulmonaire grave, pathologie sang, diabète, hypertension).

Commun dans ces techniques peut être considéré comme un accès à travers l'urètre sans incisions cutanées et la possibilité d'une anesthésie locale. Les différences ne sont que sous la forme d'énergie physique qui détruit la tumeur - laser, ultrasons, électricité, etc.

La thermothérapie par micro-ondes consiste à exposer un tissu tumoral à des micro-ondes à haute fréquence, qui le chauffent et le détruisent. La méthode peut être appliquée à la fois par voie transurétrale et par l'introduction du proctoscope dans le rectum, dont la muqueuse n'est pas endommagée pendant la procédure.

La vaporisation entraîne un réchauffement du tissu, l'évaporation du fluide des cellules et leur destruction. Cet effet peut être obtenu en agissant avec un courant électrique, un laser, des ultrasons. La procédure est sûre et efficace.

Au contraire, lors de la cryodestruction, l'adénome est détruit par l'action du froid. L'outil standard est l'azote liquide. La paroi de l'urètre au cours de la procédure est chauffée pour éviter tout dommage.

Le traitement de l'adénome de la prostate au laser est très efficace et constitue l'une des méthodes les plus modernes d'élimination d'une tumeur. Sa signification réside dans l'action du rayonnement laser sur le tissu tumoral et la coagulation simultanée. Les avantages du traitement au laser sont l'hémorragie, la rapidité, la sécurité, la possibilité de l'utiliser chez des patients lourds et âgés. L'efficacité de l'élimination de la prostate au laser est comparable à celle de la TUR, tandis que la probabilité de complications est plusieurs fois inférieure.

La vaporisation au laser est, comme on dit, le "dernier bip" dans le domaine du traitement peu invasif de l'adénome de la prostate. L'impact est réalisé par un laser émettant des rayons verts, ce qui entraîne l'ébullition de l'eau dans les cellules tumorales, son évaporation et la destruction du parenchyme de l'adénome. Les complications de ce traitement ne se produisent presque jamais et les patients signalent une amélioration rapide de leur santé immédiatement après la chirurgie.

L'élimination de l'adénome au laser est particulièrement indiquée chez les hommes présentant des troubles hémostatiques concomitants, lorsque le risque de saignement est extrêmement élevé. Sous l'action du laser, la lumière des vaisseaux semble être scellée, ce qui élimine pratiquement les risques de saignement. La procédure peut être réalisée en ambulatoire, ce qui constitue également un avantage indéniable. Chez les jeunes hommes, après la vaporisation au laser, la fonction sexuelle n'est pas altérée.

Vidéo: vaporisation au laser de l'adénome de la prostate

Effets possibles de la chirurgie et de la rééducation de l'adénome de la prostate

Quels que soient les efforts des chirurgiens, il est impossible d’exclure complètement les complications possibles d’un traitement radical. Le risque particulièrement élevé pendant la chirurgie abdominale, il est avec TUR, et dans le cas de l'ablation par endoscopie - est minime.

Les complications les plus fréquentes du début de la période postopératoire peuvent être considérées:

  1. Saignements;
  2. Changements infectieux-inflammatoires;
  3. Thrombose des veines des jambes, de l'artère pulmonaire et de ses branches.

Des effets plus distants se développent dans les organes pelviens. Il s’agit de rétrécissements (contractions) de l’urètre dans le contexte de la prolifération du tissu conjonctif, de la sclérose de la paroi de la vessie sur le site de la décharge urétrale, de l’altération de la fonction sexuelle, de l’incontinence urinaire.

Pour la prévention des complications, il est important de respecter les recommandations du médecin en ce qui concerne le comportement immédiatement après l'intervention, ainsi qu'à une date ultérieure, jusqu'au rétablissement complet du tissu. En période postopératoire il faut:

  • Limiter l'activité physique pendant au moins un mois;
  • Exclure l'activité sexuelle au moins un mois;
  • Assurer un bon régime d'alcool et vider la vessie en temps voulu (mieux, plus souvent);
  • Refuser les aliments épicés, épicés, salés, l'alcool, le café;
  • Effectuez une gymnastique quotidienne pour activer la circulation sanguine et augmenter le tonus général.

Les avis d'hommes opérés d'un adénome de la prostate sont ambigus. D'une part, les patients rapportent un soulagement significatif des symptômes, une amélioration de la miction, un soulagement de la douleur, d'autre part - avec les types de traitement les plus fréquents (traitement abdominal et TUR), la plupart font face à une incontinence urinaire et à une diminution de leur puissance. Cela ne peut pas affecter l'état psychologique et la qualité de vie.

Les hommes eux-mêmes sont responsables de la forte probabilité de certaines complications, car tout le monde n’est pas habitué à consulter l’urologue annuel à l’âge mûr et au troisième âge. La situation est presque normale lorsqu'un patient atteint d'un adénome de grande taille nécessitant un traitement plus actif arrive à la réception qu'un laser, une coagulation, une cryodestruction et, par conséquent, une incontinence, une impuissance, des saignements. Pour faciliter à la fois l'opération elle-même et la récupération après celle-ci, vous devez immédiatement consulter un médecin dès l'apparition des premiers signes de troubles dans le système génito-urinaire.

Le traitement de l'adénome peut être pris gratuitement dans une clinique publique, mais de nombreux patients choisissent des chirurgies payantes. Leur coût varie grandement en fonction du niveau de la clinique, de l'équipement et de la localité.

Les opérations peu invasives et les TUR coûtant en moyenne environ 45 à 50 000 roubles. À Moscou, ce chiffre peut atteindre 100 000 ou plus. L'extraction des glandes abdominales dans la capitale coûtera de 130 000 roubles en moyenne et de 50 000 à 55 000 dans les autres villes. La plus chère est l'adénomectomie par laparoscopie, qui devra coûter environ 150 000 roubles.

Types de chirurgie pour adénome de la prostate

Malgré la présence d'un nombre important de méthodes de traitement conservateur de l'adénome de la prostate. seul le traitement chirurgical est radical.

Indications pour la chirurgie

Les indications du traitement chirurgical dépendent du stade de l'adénome de la prostate. apparition d'urines résiduelles, infection persistante, épisodes récurrents de rétention urinaire, hématurie, formation de calculs multiples dans l'espace situé derrière la prostate, augmentation marquée du nombre de mictions nocturnes, troubles du sommeil, tous ces symptômes indiquent la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Contre-indications

Les contre-indications à une adénomectomie simultanée sont les formes graves d'insuffisance rénale (azotémie, hypoisosténurie) ou cardiaque, l'anévrisme de l'aorte, les formes avancées d'athérosclérose des vaisseaux cérébraux, le cœur pulmonaire.

La contre-indication est également une exacerbation de la pyélonéphrite chronique et de la cystite. Nombre de ces contre-indications sont temporaires et le patient peut être préparé à la chirurgie avec un traitement approprié.

Afin de prévenir les embolies postopératoires, il est nécessaire d'identifier et de traiter les varices des membres inférieurs. le cas échéant, il est recommandé de bander les membres inférieurs avec un bandage élastique pendant la période préopératoire, pendant l'opération et pendant la période postopératoire.

Types d'opérations

Appliquez les types de traitement chirurgical suivants.

1. Opération de Holtsov trans-vésiculaire en deux temps. Cette opération est indiquée chez les patients affaiblis présentant une insuffisance rénale lorsque le drainage urinaire à long terme est requis.

La première étape de l'opération consiste à imposer une fistule suprapubienne pendant la période nécessaire à l'amélioration de la fonction rénale (de 3 semaines à 6 mois).

La deuxième étape de l'opération est l'énucléation trans-vésiculaire de l'adénome. L'inconvénient de ce type d'opération est la nécessité de laisser le drainage pendant une longue période.

2. Adénomégalie transusculaire en une étape selon Fedorov-Freyer. Cette opération se caractérise par la simplicité de l'approche. la mortalité avec elle est d'environ 2%. Il est complété par un certain nombre de techniques visant à assurer l'hémostase en suturant les bords du lit de la prostate ou en le suturant.

L'hémostase dans cette opération est également fournie par l'utilisation d'un cathéter avec un ballon de Pomerantsev-Foley. La réduction des pertes sanguines entraîne une réduction des complications postopératoires telles que l'insuffisance rénale ou la septicémie.

3. L'opération Harris-Greenchak consiste à suturer le lit de la prostate après une adénomectomie sous contrôle oculaire autour d'un cathéter précédemment inséré: en retirant le tissu laissé après une énucléation, les bords du lit de la prostate sont cousus à l'aide d'une aiguille fortement incurvée sur un long porte-aiguille.

Si le saignement est complètement arrêté, la bulle peut être suturée étroitement; Un petit caoutchouc ou de la gaze est introduit dans le coin inférieur de la plaie pendant 2 jours. Un cathéter permanent assure l'évacuation de l'urine pendant 10 jours. Cette méthode donne de bons résultats avec des soins postopératoires minutieux, en particulier pendant les 2 premiers jours de l'intervention: toutes les 2 heures, la vessie est lavée avec une solution chaude de chlorure de sodium isotonique ou une solution à 3,8% de citrate de sodium afin d'éviter la formation de caillots sanguins.

4. L'adénomectomie rétinopulmonaire a été proposée pour la première fois par A.T. Lidsky et développée par T. Millin. Cette opération a longtemps rivalisé avec celle de Harris. Actuellement, il est utilisé moins fréquemment en raison des complications observées - jusqu'à 15%.

Le patient est placé dans la position de Trendelenburg avec les jambes écartées. approche de la prostate par une incision sus-pubienne verticale ou transversale. Le pli transitoire péritonéal est rétracté; le tissu tuberculeux est doucement poussé vers le bas et latéralement, en évitant d'exposer la surface postérieure de l'articulation pubienne. Les grandes veines situées dans l'aponévrose à l'avant de la prostate sont disséquées entre les ligatures. La prostate elle-même est ouverte par une incision transversale à 1 cm au-dessous du col de la vessie.

L'adénome de la prostate est retiré de la capsule avec des ciseaux partiellement longs et incurvés, partiellement avec un doigt, en les soulignant jusqu'à la paroi de la vessie; l'intersection de la partie centrale de l'urètre au cou même de la vessie élimine la tumeur.

Pour prévenir l'obstruction après adénomectomie, exciser la muqueuse du poignet de la voûte postérieure du col de la vessie. L'hémostase procure une diathermie, ainsi que l'imposition d'une suture permanente sur la plaie dans la capsule prostatique; Ce dernier est très important. Après une hémostase soignée, un cathéter N ° 18-22 est inséré dans la vessie à travers l’urètre avec de grandes ouvertures à son extrémité. Une blessure est suturée sur le cathéter en couches, et un diplômé en caoutchouc est introduit dans son coin inférieur pendant 48 heures.

La bulle est lavée avec une solution saline chaude et remplie pendant 1 heure avec une solution à 3,8% de citrate de sodium.

5. L'adénomectomie périnéale selon Yang n'est actuellement pratiquement pas utilisée en raison du risque de complications: incontinence urinaire, fistules périnéales, impuissance. La survenue de ces complications dans l’approche périnéale est tout à fait compréhensible, puisque l’adénome est enlevé par la zone caudale de la prostate, qui est étroitement liée aux tissus du sphincter externe.

6. La résection transurétrale de la prostate est souvent réalisée par une méthode électrochirurgicale; il est utilisé pour traiter les troubles de l'urine sortant de la vessie, causés par un adénome ou un cancer de la prostate, une sclérose en plaques ou une tumeur du col de la vessie.

Contre-indications pour la résection transurétrale:

  • le rétrécissement de l'urètre, excluant la possibilité de porter l'instrument dans la vessie,
  • capacité insuffisante de la vessie
  • insuffisance rénale sévère.

La résection électrique transurétrale peut être réalisée sous anesthésie par infiltration locale selon A.V. Vishnevsky, par anesthésie par voie intraveineuse ou par inhalation. L'opération consiste en une excision de tissus qui contractent le col de la vessie; il est produit par un instrument spécial - un résectoscope. C'est un dispositif endoscopique, équipé d'une électrode mobile en forme de boucle, qui est utilisé pour couper les morceaux semi-cylindriques de tissu pathologique. La résection électrique est effectuée sous un flux continu de fluide à travers le système de lavage. Pour cela, il est recommandé d'utiliser des solutions isotopiques de glucose, d'urée.

Technique opératoire: un résectoscope avec obturateur est inséré dans la vessie; l'obturateur est retiré, et à sa place après un remplissage partiel de la bulle, une électrode et un système optique sont introduits; relie l'éclairage et le courant de coagulation, ainsi que le système de lavage; Le courant haute fréquence comprend (opérateur ou assistant) à l'aide d'une pédale au moment du mouvement inverse de l'électrode. Les cylindres de tissus coupés sont éliminés par écoulement inverse du fluide.

En cas de saignement important, les zones de saignement sont coagulées avec une électrode à rouleau spéciale. Pour obtenir un résultat positif, 10 à 50 tranches sont préparées. Après l'électrosection, un ballon de cathéter permanent est introduit dans la vessie pendant 3 à 7 jours, à travers lesquels la vessie est lavée 3 à 4 fois par jour.

La complication la plus courante de la résection transurétrale est un saignement. En plus de l’électrocoagulation, les transfusions sanguines sont utilisées à des fins d’hémostase: dans les cas plus graves, il peut être nécessaire de subir une épicystostomie avec tamponnement du cou ou adénomectomie.

Pour prévenir les saignements, il est recommandé d’appliquer une hypothermie locale en refroidissant le liquide de lavage (jusqu’à + 2 ° C) en y ajoutant des substances vasoconstrictrices (adrénaline, noradrénaline). Lors du remplissage et du rinçage de la vessie avec de l'eau distillée ou bouillie, un déséquilibre électrolytique et une hémolyse intravasculaire peuvent être observés. Des cas d'oligurie et d'anurie sont décrits.

Des erreurs dans la technique opératoire peuvent entraîner une perforation de la paroi de la vessie. Cependant, il existe un écart entre la quantité de fluide injecté et celle qui coule lors du rinçage de la vessie. Si l'opération est réalisée sous anesthésie locale, le patient ressent une douleur aiguë au bas de l'abdomen lors de la perforation de la paroi de la vessie. Traitement de cette complication: imposition urgente d'une fistule suprapubienne avec drainage de l'espace vésiculaire. Si une perforation abdominale est suspectée, une révision de la cavité abdominale est affichée.

Après une incision électrique transurétrale, une incontinence urinaire survient parfois en cas de lésion du sphincter externe de la vessie, pouvant nécessiter une chirurgie plastique complexe.

Depuis 1964, la méthode de cryochirurgie de la prostate s'est largement répandue. À l'aide d'un outil spécial, la prostate contenant des glandes adénomateuses ou cancéreuses est congelée.

Le système de cryochirurgie Linde CE-4 le plus utilisé. La partie principale de celui-ci est une cryosonde spéciale montée sous la forme d'un cathéter N ° 25 selon Sharriere, dans laquelle circule de l'azote liquide. La surface de congélation fonctionnelle correspond à la partie prostatique de l'urètre et la partie non active est isolée, de sorte que le danger de congélation d'autres parties de l'urètre et de la vessie est éliminé de manière fiable. La cryodestruction se produit généralement entre -120 et -190 ° dans les 2-5 minutes.

Après application à froid pendant 2 jours, un stade d'œdème aigu se développe. Puis au cours de la semaine - le stade de la nécrose de la coagulation avec autolyse de cellules, puis le stade de la guérison - de 3 à 6 mois.

Considérant que le principal inconvénient des cryosondes est l'impossibilité de les utiliser sous contrôle visuel, N.J. Reuter propose de réaliser une surveillance visuelle à l'aide d'un cystoscope spécial à trocart inséré dans la vessie par ponction sus-pubienne.

La cryochirurgie est indiquée chez les patients gravement malades contre-indiqués pour une adénomectomie ou une résection transurétrale (environ 5 à 10% des cas). Lorsque la cryochirurgie de la prostate peut entraîner des complications: saignement tardif, pyélonéphrite, fistule urétrale, ostéite de l'os pubien.

Complications postopératoires de l'adénectomie

Dans la période postopératoire pour tous les types d'interventions chirurgicales, des complications peuvent survenir.

L'embolie pulmonaire est particulièrement dangereuse. Le lever tôt est la prévention de cette complication. Les saignements septiques secondaires du lit prostatique sont une complication postopératoire redoutable. Il survient généralement le 7-10ème jour après la chirurgie. Le 2-3ème jour après l'adénomomectompi, l'urine est éliminée du mélange de sang. Si cela ne se produit pas et que le mélange de sang reste 4 ou 5ème jour, cela indique un processus inflammatoire dans le lit; ce dernier peut provoquer un saignement septique. Si le lavage de la vessie avec une solution isotonique chaude de chlorure de sodium ou une solution de nitrate d'argent n'arrête pas le saignement, le tamponnement du lit, la transfusion sanguine est indiquée.

Les conditions fébriles dans les premiers jours après la chirurgie sont souvent accompagnées d'une adénomectomie. L'élévation prolongée de la température jusqu'à 38-39 ° C, des frissons étourdissants indiquent une pyélonéphrite ou une thrombophlébite dans l'espace situé à côté de la prostate. Dans ces cas, un traitement aux antibiotiques et une chimiothérapie sont nécessaires. Le rétrécissement de l'urètre postérieur se développe dans 3-6% des cas. Il est rapidement éliminé par le bougienage. L'incontinence urinaire avec adénomectomie transvésiculaire correctement menée n'est pas retrouvée. Le développement de cette complication indique des dommages à la prostate caudale et aux fibres du sphincter externe; traitement prolongé au bougienage, lavage de la vessie le plus tôt possible après la chirurgie et plus tard - physiothérapie. massage de la prostate.

Les fistules urinaires suprapubiennes non cicatrisantes à long terme nécessitent une excision avec suture couche par couche des tissus. L’apparition d’une ostéite pubienne (ostéochondrite, ostéonécrose aseptique, panostite) - ostéoporose localisée des os pubiens - est associée à l’effet combiné de lésions, troubles neurotrophiques des os pelviens, conduisant à leur déminéralisation. L'ostéite se manifeste par une douleur vive dans l'articulation pubienne, le haut des cuisses.

En période postopératoire avec ostéite pubienne, le repos au lit est recommandé, l’utilisation à long terme de corticostéroïdes (prednisone 0,005 g 2 à 4 fois par jour, la dexaméthasone 0,001 g 2 à 3 fois par jour) en association avec des antibiotiques.

Les résultats du traitement de l'adénome de la prostate au cours des dernières années se sont considérablement améliorés. L'adénomectomie sus-pubienne est le mode opératoire principal et le plus courant. De nombreux urologues et chirurgiens recommandent d’élargir les indications pour une chirurgie simultanée. Mortalité avec elle - 3%. Dans notre pays, les adénomectomies rétino- pulmonaire ont été légèrement distribuées en raison de complications: thrombose, fistule et ostéite pubienne, observées dans 0,5 à 2% des cas. La mortalité dans cette opération varie de 3% (E. Sh. Savich) à 6% (V. Borcher).

La résection électrique transurétrale est un progrès significatif dans le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate, mais elle peut être utilisée chez un nombre limité de patients présentant un petit adénome intraveineux et intraurétral. Avec cette intervention, il y a des complications, en particulier des saignements et des processus inflammatoires. La faible mortalité au cours de cette opération (0-2%) et la possibilité de l'utiliser chez les personnes âgées affaiblies et souffrant de maladies cardiovasculaires, incitent à recommander une application plus large de cette méthode.

Les causes de mortalité ont considérablement changé avec toutes les méthodes d’adénomectomie: si, entre 1931 et 1948, la cause principale du décès était l’infection urinaire et ses complications, la cause principale de la mortalité postopératoire était la thrombose et l’embolie des vaisseaux cérébraux et pulmonaires, et aussi insuffisance cardiovasculaire. Le taux de mortalité global pour toutes les méthodes d’adénomectomie a diminué de manière significative et continue de diminuer.

La diminution progressive de la mortalité s'explique non seulement par le succès de la lutte contre l'infection, mais aussi par la préparation minutieuse des patients atteints de maladies cardiovasculaires et autres, le bon moment et le mode opératoire, la prévention de la thromboembolie et des soins postopératoires approfondis.

Contenu:

L'adénome de la prostate est une maladie urologique courante chez les hommes de plus de 50 ans. Environ 15% des patients atteints d'adénome de la prostate doivent être opérés.

L'opération est prescrite aux personnes présentant des symptômes graves ou modérés, en particulier dans les cas où le retard du débit urinaire est insoluble, ou si une hypertrophie de la prostate est accompagnée d'infections fréquentes des voies urinaires, de sang dans les urines, de calculs rénaux ou de la vessie. Le coût de la chirurgie dans différentes institutions médicales peut varier. Cela dépend principalement du type et de la qualification du médecin.

Les principales indications pour la chirurgie

Le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate est indiqué dans les cas suivants:

  • rétention urinaire aiguë;
  • avec une grande quantité de prostate hyperplasique (plus de 80 cm3);
  • avec une grande quantité d'urine résiduelle (plus de 50 cm3);
  • incontinence, mictions fréquentes la nuit.

Il existe également d'autres indications pour une intervention chirurgicale, mais elles sont déterminées individuellement par le médecin traitant.

Le prix de toute intervention chirurgicale sur l'adénome de la prostate dépend de plusieurs facteurs:

  • La méthode par laquelle l'opération sera effectuée.
  • La durée du séjour à l'hôpital après la chirurgie.
  • Type d'anesthésie.
  • Qualification et expérience du chirurgien.
  • Le niveau d'équipement technique du centre médical.
  • Politique de prix du centre médical, qui fournit un traitement rapide et ultérieur.

Résection transurétrale de la prostate (TURP)

Le traitement endoscopique de l'adénome de la prostate, appelé résection transurétrale de la prostate, est considéré comme l'opération la plus courante. Ce type d'opération nécessite l'hospitalisation du patient et est réalisé sous anesthésie rachidienne ou générale.

Sous anesthésie régionale ou générale, l’endoscope est inséré dans l’urètre par les organes génitaux de l’homme et amené dans la prostate. La boucle de coupe spéciale élimine de petites parties de la prostate jusqu'à ce qu'un large canal se forme dans la prostate, à travers lequel l'urine passe sans entrave.

Si la prostate du patient n'est pas très dilatée, il suffira de faire une petite incision pour réduire le rétrécissement de l'urètre. Cette procédure s'appelle une incision du col de la vessie ou une incision transurétrale.

Ce qui attend le patient après la RTUP

La durée de séjour du patient à l'hôpital après résection transurétrale est d'environ deux jours. Après la chirurgie pour enlever une partie de l'adénome de la prostate, un cathéter est inséré pour enlever les caillots ou le sang de la vessie. Lorsque le sang est complètement débarrassé de l'urine, le cathéter est retiré et le patient est renvoyé chez lui.

Pendant 7 semaines, les hommes opérés doivent éviter la constipation, l'activité physique et sexuelle intense. En raison de l'inflammation et de l'irritation causées par l'opération, les mictions fréquentes se poursuivront pendant un certain temps.

À la suite de recherches, il a été constaté que:

  • 8-10 hommes sur 10 subissant une intervention chirurgicale pour enlever l'adénome de la prostate, une amélioration significative a été observée;
  • chez les patients après résection transurétrale, l’échelle (intensité) des symptômes était beaucoup plus basse que chez ceux qui avaient choisi de reporter l’opération.

En moyenne, les patients ressentent un soulagement marqué de 85% des symptômes de l'adénome de la prostate. Par exemple, si l’échelle des symptômes avant la chirurgie était de 25 points, elle a diminué à 4 points après la procédure.

Electro vaporisation de la prostate

Ce type d’opération est similaire à la résection transurétrale, la différence entre elles réside dans la boucle particulière - la force de son courant est de 290 watts.

La vaporisation électrique devient de plus en plus courante en minimisant le risque de saignement après le traitement du tissu avec une boucle, qui coagule immédiatement les vaisseaux.

Résection laser

Méthode endoscopique au cours de laquelle une partie du tissu de la prostate est retirée au laser. La résection au laser est effectuée pour soulager les troubles causés par l'adénome de la prostate.

Les résultats de cette méthode sont similaires à ceux de la TURP, mais ils sont associés à un nombre réduit de complications diverses, à une récupération rapide, à une période de cathétérisme plus courte et à l'absence de nécessité d'hospitalisation.

Après résection au laser, moins de 1% des patients présentent une dysfonction érectile et une éjaculation rétrograde. En outre, après la résection au laser, il peut y avoir une légère sensation de brûlure après la miction. Dans de rares cas, on observe une incontinence urinaire.

Prostatectomie ouverte

Ce type de chirurgie visant à éliminer l'adénome de la prostate est un traitement destiné à 3 à 4% des patients présentant des lésions de la vessie, une prostate de grande taille et d'autres troubles graves.

Une prostatectomie ouverte est prescrite lorsque la prostate est tellement hypertrophiée (2,9-3,4 onces) qu’une opération moins traumatique (résection transuréthrale) ne peut être pratiquée.

En outre, la chirurgie ouverte de l'adénome de la prostate est indiquée chez les hommes:

  • ballonnement urinaire;
  • infections des voies urinaires persistantes ou récurrentes;
  • changements pathologiques dans les uretères, la vessie ou les reins;
  • obstruction de la vessie de sortie;
  • la présence de caillots sanguins et de sang dans les urines.

Les contre-indications à la mise en œuvre de ce type de traitement chirurgical sont une prostatectomie antérieure et une intervention chirurgicale sur les organes pelviens, les glandes fibreuses et le cancer de la prostate.

La prostatectomie radicale est la chirurgie la plus traumatisante, elle n’est utilisée qu’en dernier recours.

Dans le traitement chirurgical de l'adénome de la prostate, la prostatectomie ouverte est réalisée soit par l'incision suprapubienne ou incontinente.

La meilleure méthode d'anesthésie est la péridurale ou la colonne vertébrale. L’anesthésie régionale aide à réduire les saignements au cours de la procédure et le risque de complications possibles, telles que la thrombose veineuse profonde postopératoire ou l’embolie pulmonaire.

L'anesthésie générale est utilisée si le patient présente des contre-indications médicales ou anatomiques à l'anesthésie régionale.

À ce jour, l'amélioration des dispositifs chirurgicaux a permis de réduire au minimum les pertes de sang. Une incontinence urinaire est observée pendant 6 à 7 semaines après la chirurgie ouverte.

L'état de la vessie dépend principalement de ce qu'il était avant l'opération. L'éjaculation rétrograde se produit chez environ 55 à 75% des patients après la chirurgie. Des troubles érectiles surviennent chez 3 à 6% des patients soumis à la procédure.

Les complications les plus courantes après une chirurgie ouverte sont les suivantes: infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral et thrombose veineuse. La fréquence de l'une de ces complications est inférieure à 1%.

Opération facile et complexe pour enlever l'adénome de la prostate.

Contenu:

À ce jour, le traitement de l'adénome de la prostate est considéré comme la méthode chirurgicale la plus efficace. Malgré

le fait que, ces dernières années, le nombre d'opérations résultant de cette maladie a eu tendance à diminuer, elles restent au deuxième rang des prévalences chez les hommes d'âge mûr. En conséquence, trois hommes sur 10 subissent une procédure similaire.

Le risque de chirurgie chez les hommes chez qui on a diagnostiqué un adénome de la prostate augmente avec l'âge, mais aussi à mesure que la miction s'aggrave. Des mictions fréquentes la nuit et des modifications du débit urinaire sont les deux symptômes pronostiques les plus importants.

Indications pour la chirurgie de l'adénome de la prostate

L'indication absolue du traitement chirurgical de cette maladie est la suivante:

  • rétention urinaire aiguë, qui n'est pas résolue par le cathétérisme de la vessie,
  • infection des voies urinaires résultant d'une maladie
  • insuffisance rénale causée par un adénome de la prostate,
  • pierres vésicales
  • hématurie
  • quantité importante d'urine résiduelle.

Méthodes de traitement chirurgical de l'adénome de la prostate

Le plus souvent, en cas de maladie de l'adénome de la prostate, une intervention chirurgicale est nécessaire en raison des symptômes de la miction altérée, qui gênent le patient et ne peuvent pas faire l'objet d'un traitement médicamenteux.

Rubriques de magazines

L'élimination de la prostate n'est pas une condition préalable au traitement de l'adénome - l'utilisation en temps voulu de médicaments adéquats sera l'occasion de vaincre cette maladie. Tout traitement - qu’il soit médical ou opérationnel - doit reposer sur les résultats des diagnostics, être complet et opportun, ce qui permettra d’en minimiser les conséquences négatives à l’avenir.

Traitement conservateur de l'adénome de la prostate - médicaments

Pour éradiquer la maladie, il n’est pas nécessaire de recourir à des procédures chirurgicales. Il existe plusieurs types et stades d’adénomes de la prostate, qui nécessitent un traitement spécifique, pas toujours opérationnel. Un nombre considérable de patients peuvent être guéris par un traitement conservateur, que les médecins utilisent comme alternative aux méthodes chirurgicales.

Le traitement médicamenteux vise à:

  • Prévenir le développement de la maladie.
  • Manifestation de force réduite des signes de l'adénome de la prostate.
  • Exclusion / minimisation de la probabilité de rétention urinaire aiguë, qui sert d'indicateur pour la mise en œuvre d'une intervention chirurgicale.
  • Élimination des conséquences du développement de la maladie qui interfèrent avec la vie du patient.

Les médecins utilisent ce type de traitement si:

  • Les manipulations chirurgicales ne sont pas autorisées pour le patient.
  • Le patient n'a pas de problèmes d'aspect du fonctionnement des voies urinaires supérieures, ce qui a provoqué un dysfonctionnement rénal, d'autres exacerbations.
  • Le patient refuse de subir un traitement chirurgical.
  • Les erreurs pendant la miction sont minimes.
  • La maladie en question ne progresse pas.

Plusieurs types de médicaments sont prescrits par un médecin, en fonction du stade de la maladie, de ses symptômes, des caractéristiques individuelles du patient:

  • Androgènes. Leur réception est pertinente, lorsque la maladie commence tout juste à se développer, les erreurs dans l'aspect de la miction sont légères. Le principe d'action des médicaments (testobromycite, omnadren, méthyltestoren) est de stimuler les muscles de la vessie à réduire, ce qui favorise l'élimination de l'urine. S'il y a des problèmes de diminution de la puissance, les androgènes seront également utiles. La durée du traitement ne doit pas dépasser 30 jours, sinon il existe un risque de surdosage, qui pourrait nuire au travail de l'hypothalamus, l'hypophyse. Les androgènes sont souvent utilisés en association avec d’autres médicaments pour obtenir un effet plus durable du traitement.
  • Médicaments du groupe de la progestérone L'utilisation de tels médicaments peut entraîner une diminution de la puissance, ce qui nécessite de combiner l'utilisation de ce type d'hormones avec des massages de la prostate, la phonophorèse. Les injections de progestérone aident à minimiser les symptômes de la maladie à traiter, parfois elles favorisent la réduction des paramètres tumoraux. La durée du traitement dans un cours peut varier de 1 à 3 mois.
  • Alpha bloquants. Ils n'ont pas d'effet sur la neutralisation de la tumeur, ce qui en réduit la taille - ils sont utilisés pour réduire les manifestations de la maladie. Les médicaments de ce groupe comprennent: Kardura, Uroksatral, Flomax, Gitrin. Le soulagement de l'état du patient après le début de la prise d'alpha-bloquants est rapide: après 1 à 2 jours, une augmentation de la pression de l'urine est notée, les sensations de douleur sont minimisées. Ces médicaments sont rapidement dérivés du corps - ils doivent être utilisés plusieurs fois par jour. En raison de la liste considérable d'effets secondaires pouvant être déclenchés par ces médicaments, ces derniers peuvent ne pas être attribués à tous les patients. Si ce dernier souffre d'hypotension, de migraines fréquentes, de problèmes de fonctionnement du tractus gastro-intestinal, le médecin cherche d'autres moyens de traitement.
  • Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (Proscar, Avodart) contribuent à la réduction des paramètres tumoraux en réduisant le nombre d'hormones affectant la croissance de l'adénome. La fructification liée au soulagement des symptômes de la maladie a lieu 3 à 4 mois après l'ingestion de ces médicaments. Les effets secondaires sont rarement diagnostiqués, leur manifestation concerne les capacités sexuelles des patients.
  • Phytopreparations. Ils sont conçus pour neutraliser l'inflammation qui s'est formée sur le fond de l'adénome de la prostate, afin de ralentir la croissance des maigres particules de la glande de la prostate. La base de ces médicaments - extraits de plantes qui sont concentrés dans 1 capsule. Les remèdes populaires à base de plantes utilisés dans la lutte contre cette maladie sont Koprivit, Spenam, Tykveol.
  • Médicaments antimicrobiens. Il est prescrit pour l'infection des canaux urinaires lorsqu'il est nécessaire d'éliminer les défauts urinaires.
  • Antibiotiques polyènes. En alternative, en association avec d'autres médicaments utilisés pour éliminer l'urine résiduelle dans la vessie.

Traitement chirurgical de l'adénome de la prostate - types d'opérations, le résultat

Une intervention chirurgicale pour l'adénome de la prostate est nécessaire si:

  • Auto-écoulement d'urine terminé.
  • Le patient a révélé des microparticules de sang dans l'urine.
  • Cette maladie provoque des maladies infectieuses régulières du système génito-urinaire.
  • Dans la vessie, des calculs se forment dans les reins.
  • Le patient doit avoir une miction involontaire.

Il existe de nombreuses méthodes pour mener à bien des opérations visant à éliminer la maladie en question, les plus populaires étant:

  • Résection transurétrale de la prostate (RTUP).
    Implémentation d'algorithme:

  • Le patient reçoit une anesthésie: générale / rachidienne.
  • En résumant la zone de problème par l’urètre de l’endoscope, dont le rayon est compris entre 3 et 4 mm, on extrait les particules de prostate rares - l’urine peut couler sans encombre. Une boucle de coupe médicale est utilisée pour cette manœuvre. Il est recommandé d'éliminer les particules d'adénome jusqu'à ce que la prostate soit visualisée.
  • Un cathéter est amené à la vessie, qui y restera jusqu'à ce que l'excès d'urine, le sang ne sort pas.

Cette opération ne dépasse pas 60 minutes, elle nécessite un opérateur expérimenté. En raison de la nécessité d'un contrôle visuel lors de la manipulation, le chirurgien doit avoir une vision à 100%.

La durée de séjour des opérés à l'hôpital est limitée à 2-3 jours. Après avoir retiré le cathéter, le patient est évacué.

Selon les statistiques, plus de 90% des hommes opérés ont indiqué une amélioration significative de leur état, une diminution de l'intensité des symptômes.

La résection transurétrale de la prostate est le type de traitement le plus populaire chez les hommes; son prix dépendra directement des compétences du chirurgien et de la réputation de la clinique. Dans le cadre des institutions russes, le coût de cette opération sera de 30 000 roubles.

Traitement chirurgical de l'adénome de la prostate

Les indications du traitement chirurgical découlent du tableau clinique: augmentation progressive de la quantité d’urine résiduelle, infection persistante, épisodes récurrents de rétention urinaire, hématurie abondante, calculs multiples dans l’espace prostatique, augmentation marquée de la miction nocturne, troubles du sommeil, tous ces symptômes indiquent la nécessité d’une intervention chirurgicale. Retarder le traitement chirurgical n'est pas recommandé, car la fonction rénale se détériorera progressivement.

Les contre-indications à la chirurgie sont les suivantes: formes graves d’insuffisance hépatique ou cardiaque, thrombose des vaisseaux coronaires du cœur, anévrisme de l’aorte, formes avancées d’athérosclérose des vaisseaux cérébraux, cœur pulmonaire. Nombre de ces contre-indications sont temporaires et le patient peut être préparé à la chirurgie avec un traitement approprié.

Le choix de la méthode d’opération ne doit pas être un modèle; chaque patient est montré sa propre méthode d'intervention chirurgicale.

Actuellement utilisé les types suivants de traitement chirurgical.
1. Opération en deux étapes selon Fedorov - Holtsov. Cette opération est indiquée chez les patients affaiblis présentant une insuffisance rénale lorsque le drainage à long terme est requis. La première étape consiste à imposer une fistule suprapubienne pendant la période nécessaire à l'amélioration de la fonction rénale (de trois semaines à six mois). La deuxième étape est l'énucléation trans-vésiculaire de l'adénome. L'inconvénient de ce type d'opération est la durée du séjour avec drainage.

2. Adénomectomie transpersonnelle simultanée de Freier (Fig. 15). Cette opération se caractérise par la simplicité de l'approche. la mortalité au cours de celle-ci a diminué à 1,8% (selon A. Ya. Abrahamyan). Récemment, il a été complété par un certain nombre de techniques visant à garantir l'hémostase en suturant les bords du lit de la prostate ou en suturant le lit. L'hémostase dans cette opération est également fournie par l'utilisation d'un cathéter à ballon de type Pomerantsev-Foley (Fig. 16). La réduction de la perte de sang entraîne également une diminution du nombre de complications postopératoires telles que la septicémie ou l'insuffisance rénale [Walker (K. Walker)].

3. L'opération Harris-Greenchak (Fig. 17) consiste à suturer le lit de la prostate après une adénomectomie sous contrôle oculaire autour d'un cathéter pré-inséré: après l'excision des tissus restants après l'énucléation, les bords du lit de la prostate sont cousus à l'aide d'une aiguille «boomerang» ou d'une courbe normale aiguille sur un long porte-aiguille. Si le saignement est complètement arrêté, la bulle peut être suturée de manière serrée: un petit verre de caoutchouc ou de gaze est introduit dans le coin inférieur de la plaie pendant deux jours. Un cathéter permanent assure l'évacuation de l'urine pendant 10 jours. Cette méthode a été modifiée par V. V. Goldberg; L'auteur a suggéré de disséquer la membrane muqueuse de la vessie autour de l'ouverture interne de l'urètre avant l'électrochoc avant l'énucléation de l'adénome. La méthode Harris-Greenchak avec modification de Goldberg donne de bons résultats avec des soins postopératoires rigoureux, en particulier pendant les deux premiers jours de l'intervention: la bulle est lavée toutes les deux heures avec une solution saline tiède ou une solution à 3,8% de citrate de sodium afin d'éviter la formation de caillots sanguins.

4. L'adénomectomie rétrolélobulaire (Fig. 18) a été proposée pour la première fois par A.T. Lidsky et développée par Millin (T. Millin). Cette opération a longtemps rivalisé avec celle de Harris. Actuellement, il est utilisé moins fréquemment en raison des complications observées - jusqu'à 15% (A. Ya. Abrahamyan). Il est difficile pour les personnes obèses d'effectuer cette opération et il est donc préférable de ne pas le faire du tout. Le patient est placé dans la position de Trendelenburg, les jambes écartées. approche de la prostate par une incision sus-pubienne verticale ou transversale. Le péritoine est rétracté vers le haut. Ne pas blesser le tissu rétinien; il est abaissé et latéralement, en évitant d'exposer la surface postérieure de l'articulation pubienne. Pour cette opération, un bon éclairage, une bonne aspiration du sang et une large dilution des bords de la plaie sont nécessaires. Les grandes veines situées dans l'aponévrose à l'avant de la prostate sont disséquées entre les ligatures. La capsule de la prostate est ouverte par une incision transversale à 1 cm sous le col de la vessie. L'adénome de la prostate est retiré de la capsule avec des ciseaux partiellement longs et incurvés, partiellement avec un doigt, en les soulignant jusqu'à la paroi de la vessie; l'intersection de la partie centrale de l'urètre au cou même de la vessie élimine la tumeur. Pour prévenir l'obstruction après adénomectomie, exciser la muqueuse du poignet de la voûte postérieure du col de la vessie. L'hémostase procure une diathermie, ainsi que l'imposition d'une suture permanente sur la plaie dans la capsule prostatique; Ce dernier est très important. Après une hémostase soignée, un cathéter N ° 18-22 est inséré dans la vessie à travers le sharyer avec de grands trous à la fin à travers l’urètre. Une plaie est suturée en couches au-dessus du cathéter, dans son coin inférieur pendant 48 heures. diplômé en caoutchouc injecté. La bulle est lavée avec une solution saline chaude et remplie pendant une heure avec une solution à 3,8% de citrate de sodium.

5. L'adénomectomie périnéale selon Yang (Fig. 19) n'est pour le moment quasiment pas utilisée en raison du risque de complications: incontinence urinaire, fistules périnéales, impuissance. La survenue de ces complications dans l'approche périnéale est tout à fait compréhensible, car l'adénome est enlevé par la région de la prostate caudale, qui est étroitement liée aux fibres du sphincter externe.

6. La résection transurétrale est plus souvent effectuée par une méthode électrochirurgicale. Elle est utilisée pour les violations de l'écoulement de l'urine de la vessie, provoquées par un adénome ou un cancer de la prostate, une sclérose ou une tumeur du col de la vessie. Contre-indications: rétrécissement de l'urètre, interdiction d'introduire l'instrument dans la vessie, capacité insuffisante de la vessie, insuffisance rénale grave.

L'électrosection transurétrale peut être réalisée sous anesthésie locale avec prémédication, anesthésie épidurale, anesthésie par voie intraveineuse, ainsi que par anesthésie par inhalation. L'opération consiste en une excision de tissus qui contractent le col de la vessie; il est produit par un instrument spécial - le résectoscope. C'est un dispositif endoscopique, équipé d'une électrode mobile en forme de boucle, qui est utilisé pour couper les morceaux semi-cylindriques de tissu pathologique. La résection électrique est effectuée sous un flux continu de fluide à travers le système de lavage. À cette fin, il est recommandé d’utiliser des solutions isotoniques de glucose, d’urée [A. M. Nyankovsky, Madzen (R. Madsen)].

Technique opératoire: un résectoscope avec obturateur est inséré dans la vessie; l'obturateur est retiré, et à sa place après un remplissage partiel de la bulle, une électrode et un système optique sont introduits; relie l'éclairage et le courant de coagulation, ainsi que le système de lavage; courant à haute fréquence (opérateur ou assistant) à l’aide d’une pédale lors du mouvement inverse de l’électrode. Les cylindres de tissus coupés sont éliminés par écoulement inverse du fluide. En cas de saignement important, les zones de saignement sont coagulées avec une électrode à rouleau spéciale. Pour obtenir un résultat positif, 10 à 50 tranches sont préparées. Après l’électrosection, un cathéter permanent est introduit dans la vessie pendant 3 à 7 jours, à travers lesquels la vessie est lavée 3 à 4 fois par jour.

La complication la plus courante de la résection transurétrale est un saignement. En plus de l'électrocoagulation aux fins de l'hémostase, des hémotransfusions sont utilisées. Dans les cas plus graves, il peut être nécessaire de faire une épicystostomie avec tamponnement du cou ou adénomectomie.

Pour prévenir les saignements, il est recommandé d’appliquer une hypothermie locale en refroidissant le liquide de lavage (+2 ° C) en y ajoutant des substances vasoconstricteurs (adrénaline, noradrénaline). Lorsqu’on utilise pour remplir et rincer la vessie avec de l’eau distillée ou de l’eau du robinet, l’équilibre électrolytique se modifie et une hémolyse intravasculaire peut être observée. Des cas d'oligurie et d'anurie sont décrits.

Des erreurs dans la technique opératoire peuvent entraîner une perforation de la paroi de la vessie. Cependant, il existe un écart entre la quantité de fluide injecté et celle qui coule lors du rinçage de la vessie. Si l'opération est réalisée sous anesthésie locale, le patient ressent une douleur aiguë au bas de l'abdomen lors de la perforation de la paroi de la vessie. Traitement de cette complication: imposition urgente d'une fistule suprapubienne avec drainage de l'espace vésiculaire.

Après une électrorésection transurétrale, une incontinence urinaire peut être observée en cas de lésion du sphincter externe de la vessie pouvant nécessiter une chirurgie plastique complexe.

Toutes les méthodes de traitement chirurgical de l'adénome de la prostate comportent de nombreuses complications. Embolie pulmonaire particulièrement dangereuse et toujours mortelle. Se lever tôt est la prévention de ces complications. Complication terrible - saignement secondaire septique du lit de la prostate. Il survient généralement le 7-10ème jour après la chirurgie. Les 2e et 3e jours après l'adénomectomie, l'urine est débarrassée des impuretés du sang. Si cela ne se produit pas et que le sang reste mélangé au bout de 4 à 5 jours, il s'agit d'un signe du processus inflammatoire dans le lit et d'un précurseur de possibles saignements septiques. Si le lavage de la vessie avec une solution saline chaude ou une solution de nitrate d'argent n'arrête pas le saignement, le tamponnement du lit et la transfusion sanguine est indiqué.

Les conditions fébriles dans les premiers jours après la chirurgie sont souvent accompagnées d'une adénomectomie. Une augmentation prolongée de la température, comprise entre 38 et 39 ° C, indique une pyélonéphrite ou une thrombophlébite de l’espace proche de la prostate et nécessite un traitement actif par antibiotiques et médicaments de chimiothérapie. Des sténoses de l'urètre postérieur se développent dans 3-6% des cas. Ils sont rapidement éliminés par bougienage et se reproduisent rarement. L’incontinence urinaire n’est pas retrouvée avec une adénomectomie trans-vésiculaire correctement réalisée. Le développement de cette complication indique des dommages à la prostate crânienne et aux fibres apparentées du sphincter externe; traitement prolongé avec bougienage, lavage de la vessie le plus tôt possible après la chirurgie, massage postérieur de la prostate, physiothérapie nécessaire. Les fistules urinaires suprapubiennes non cicatrisantes à long terme nécessitent une excision chirurgicale avec suture couche par couche des tissus. L'ostéite lunaire (ostéochondrite, périostite, ostéoporose, panostite) est une ostéoporose localisée des deux os du pubis. Son apparition est associée à l’effet combiné de traumatismes, d’infections et de troubles neurotrophiques des os pelviens, conduisant à leur déminéralisation (A.Ya.Abraham). L'ostéite se manifeste par une douleur vive dans l'articulation pubienne, le haut des cuisses, une forte fièvre.

Traitement: repos au lit, utilisation à long terme de corticoïdes en association avec des antibiotiques; cortisone 50 mg 2 fois par jour, ACTH 25-30 mg par jour, une dose totale de 500-750 mg.