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Dépistage du myélome multiple et de la paraprotéinémie (immunofixation sérique avec du sérum pentavalent)

Ce test est conçu pour détecter les immunoglobulines monoclonales (paraprotéines) en utilisant une combinaison de méthodes telles que l'électrophorèse clinique et l'immunofixation. En raison de la séparation des protéines sériques par électrophorèse, la paraprotéine (également appelée pic M ou gradient M) subit une migration sous la forme d'une bande compacte, ce qui permet de l'observer à l'arrière-plan des autres fractions de protéines. La méthode d'immunofixation permet d'identifier de manière fiable le composant d'immunoglobuline monoclonal et de déterminer son contenu absolu dans le sérum sanguin.

Synonymes russes

Séparation électrophorétique des protéines sériques, électrophorèse et immunofixation cliniques, dépistage de la maladie de Rustitsky-Kalera, dépistage du myélome, dépistage de la myélomatose, dépistage de la réticuloplasmocytose, dépistage du plasmocytome généralisé.

Synonymes anglais

Électrophorèse des protéines sériques, électrophorèse par immunofixation, dépistage du myélome multiple, dépistage par plasmacelloscancers, dépistage du myélome plasmacellique, dépistage de la gammapathie monoclonale.

Méthode de recherche

Unités de mesure

G / l (grammes par litre).

Quel biomatériau peut être utilisé pour la recherche?

Comment se préparer à l'étude?

  • Ne pas fumer pendant 30 minutes avant l'étude.

Informations générales sur l'étude

Le diagnostic du myélome multiple est réalisé en utilisant la symbiose de deux méthodes de recherche - l'électrophorèse clinique et l'immunofixation - et consiste à détecter la présence de paraprotéine dans le sérum sanguin en vue de son typage ultérieur. Avec cette étude, il est possible d'identifier non seulement le myélome, mais également d'autres maladies lymphoprolifératives, ainsi que l'amyloïdose, la polyneuropathie, l'anémie hémolytique, la cryoglobulinémie et des lésions rénales.

La principale caractéristique de ces maladies en termes de diagnostic de laboratoire est une augmentation de la synthèse d'immunoglobuline. La méthode d'électrophorèse vous permet de séparer les protéines sériques et d'isoler l'immunoglobuline. À la suite d'un clivage, elle se distingue de l'arrière-plan des autres fractions de protéines sous la forme d'une bande en migration. Cette immunoglobuline est appelée paraprotéine (également appelée immunoglobuline monoclonale, pic M ou gradient M). C'est lui qui est un marqueur tumoral si le patient a des maladies hématologiques.

Les manifestations cliniques du myélome sont associées à la destruction des os - il peut s’agir de fractures pathologiques, de douleurs osseuses, de syndrome anémique, de diminution du taux d’hémoglobine dans le sang, de syndrome d’hyperviscosité, de thrombose et de saignements. La destruction des os entraîne une augmentation de la quantité de calcium dans le sang, ce qui entraîne des dépôts de calcium dans les reins, les poumons et la muqueuse gastrique. De plus, en cas de myélome, on observe de fréquentes infections bactériennes chez un patient - ceci est dû à une diminution du nombre d'immunoglobulines normales et à une altération de la formation d'anticorps.

La présence de myélome multiple est directement liée à la prolifération de plasmocytes capables de sécréter de la paraprotéine ou ses fragments. Au moment du diagnostic, la concentration sérique d'immunoglobuline monoclonale dépasse le plus souvent 25 g / l. La surveillance et le suivi de l’évolution de la concentration en paraprotéine vous permettent de surveiller l’état du patient et d’évaluer l’efficacité du traitement du myélome. En cas de maladie, des tests de contrôle doivent être effectués tous les 3 mois pour suivre l'évolution de la concentration de paraprotéinane au cours du traitement.

Dans le myélome, la paraprotéine dans le sérum est dans 60% des cas des IgG et 20% des IgA. Ces 20% sont liés à la définition du myélome de Bens-Jones - dans ce cas, il est également nécessaire de contrôler la production de chaînes légères libres (kappa ou lambda) et leur présence dans l'urine. Rarement (dans 2 à 4% des cas) en présence d'un myélome, la présence d'une paraprotéine biclonale peut également être constatée.

Le lymphome, dans lequel l’IgM monoclonal est activement produite, est appelé macroglobulinémie de Waldenström. Dans ce type de lymphome, les cellules tumorales sont réparties de manière diffuse dans la rate, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques. La viscosité sanguine augmente et de nombreux symptômes cliniques apparaissent: cécité, confusion, tendance au saignement, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque - ceci est dû à une augmentation de la concentration en IgM monoclonal jusqu’à 30 g / l et plus. Dans les autres types de lymphomes, la concentration en paraprotéines de la classe des IgM ne dépasse généralement pas 30 g / l, bien qu’elles se retrouvent chez 20% des patients.

En plus de ce qui précède, la paraprotéine monoclonale peut être détectée dans certaines maladies non néoplasiques. Ceci peut être une cryoglobulinémie essentielle, une polyneuropathie chronique paraprotéinémique, une anémie hémolytique froide, une AL-amyloïdose des reins et des organes internes, la maladie du dépôt de chaînes légères. De plus, la paraprotéine est détectée dans le sérum chez des patients atteints de la maladie de Castelman, du syndrome de POEMS et du lichen myxédémateux.

Si la paraprotéinémie ne progresse pas vers le myélome multiple ou une autre maladie dans les 5 ans, on parle de paraprotéinémie bénigne. Dans ce cas, la concentration en paraprotéine est généralement inférieure à 3 g / l.

Selon les statistiques, la paraprotéinémie est le plus souvent détectée chez les patients âgés de plus de 50 ans. Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, la détectabilité de la maladie atteint 4-10%. Dans la plupart des cas, il s'agit de gammapathies monoclonales asymptomatiques d'importance inexpliquée (MGNZ) - il s'agit d'une paraprotéinémie sans autre signe de maladie hématologique. Dans ce cas, une surveillance constante de la concentration n'est pas requise.

Si une paraprotéinémie est détectée chez les patients âgés de moins de 50 ans, des examens de suivi doivent être effectués. Ceci est associé à un risque accru de développer un myélome multiple. En cas de détection d'une concentration de paraprotéine supérieure à 15 g / l, plusieurs études supplémentaires sont nécessaires: électrophorèse d'un échantillon d'urine de 24 heures et immunofixation tous les 3 à 6 mois.

À quoi sert la recherche?

  • Diagnostic des causes des symptômes cliniques (maux de dos, fractures spontanées, infections bactériennes fréquentes, polynévrite, anémie hémolytique, syndrome néphrotique, purpura cutané, syndrome ESR, hypercalcémie, amylose des organes internes, endocrinopathie, organomégalie).
  • Surveillance de la concentration de paraprotéines dans la gammapathie monoclonale de valeur inconnue.
  • Évaluation de l'efficacité du traitement du myélome et d'autres gammopati.

Que signifient les résultats?

Valeurs de référence: paraprotéine (IgG, A, M, kappa / lambda) non détectée.

La paraprotéine est présente dans le sérum si le patient présente:

  • paraprotéinémie transitoire;
  • gammapathie monoclonale inexpliquée;
  • paraprotéinémie bénigne;
  • polyneuropathie paraprotéinémique;
  • la cryoglobulinémie;
  • anémie hémolytique à froid;
  • Amylose AL ou maladie du dépôt de chaîne légère;
  • lichen multidémateux;
  • Syndrome de POEMS (polyneuropathie avec organomégalie);
  • myélome multiple;
  • Macroglobulinémie de Waldenström;
  • lymphomes et LLC (leucémie lymphoïde chronique);
  • maladies de la chaîne lourde.

L'absence de paraprotéine dans le sérum permet d'éliminer presque complètement la probabilité d'un diagnostic de "gammapathie" (pour confirmer qu'il est nécessaire d'exclure la présence de la protéine Bens-Jones dans l'urine).

Notes importantes

L'interprétation des résultats de l'étude ne constitue pas un diagnostic et contient des informations permettant au médecin traitant d'utiliser ces informations avec d'autres sources (antécédents, antécédents médicaux, autres études).

Également recommandé

[40-063] Tests sanguins cliniques et biochimiques - indicateurs clés

Qui fait l'étude?

Oncologue, thérapeute, hématologue, néphrologue, urologue.

Littérature

1. Lapin S.V. Totolyan A.A. Diagnostic immunologique en laboratoire des maladies auto-immunes. Éditeur "Man", Saint-Pétersbourg 2010.

2. Tietz Guide clinique pour les tests de laboratoire. 4 e éd. Ed. Wu A.N.B.- USA, W.B.Sounders Company, 2006.1798 p.

3. Conrad K, W. Schlosler, Hiepe F., Fitzler M.J. Autoanticorps dans les maladies auto-immunes spécifiques à un organe: référence de diagnostic / PABST, Dresden - 2011.

4. Conrad K, W. Schlosler, Hiepe F., Fitzler M.J. Autoanticorps dans les maladies auto-immunes systémiques: références diagnostiques / PABST, Dresden - 2007.

5. ME Gershvin, PL Meroni, Shoenfeld Y. Autoanticorps, 2 e éd. / Elsevier Science - 2006.

6. Shoenfeld Y., Cervera R, ME Gershvin ME Critères de diagnostic des maladies auto-immunes / Human Press - 2008.

Immunoglobuline monoclonale, paraprotéine - indications, normale, valeur

Immunoglobuline monoclonale ou paraprotéine - une protéine sanguine anormale, un indicateur de la transformation tumorale des plasmocytes.

Synonymes: composant M, gradient M, pic M, composant M, protéine M, protéine M, pic M, paraprotéine, protéine de myélome

Pour se protéger contre les infections, l'organisme produit des protéines - des immunoglobulines. Contrairement aux autres protéines sanguines formées dans le foie, les immunoglobulines apparaissent dans le système lymphatique à partir de lymphocytes B matures, appelés plasmocytes.

Dans le myélome multiple, un seul type d'immunoglobuline est produit, mais en très grande quantité et il ne remplit aucune fonction utile. Cette protéine est appelée paraprotéine ou immunoglobuline monoclonale.

L'immunoglobuline monoclonale est

produit d'un groupe de plasmocytes.

Les immunoglobulines sont formées de 4 chaînes dont 2 longues (lourdes) et 2 courtes (légères). Les chaînes lourdes déterminent le type d'immunoglobuline: IgG, IgM, IgA, IgE, IgE et Light-kappa et lambda.

Les immunoglobulines sont très diverses car elles doivent lutter contre des centaines et des milliers de microbes, virus, allergènes, etc. Par conséquent, ils sont normalement polyclonaux - ils proviennent de cellules différentes. Gammapathie polyclonale - augmentation des types et des fragments d'immunoglobulines. Réaction normale du corps à une maladie aiguë ou chronique, processus auto-immunitaire lorsque le système immunitaire s'oppose au pathogène.

Dans une immunoglobuline monoclonale, tout est pareil - elle est produite selon un schéma, elle peut être une molécule à part entière ou sa partie (monomère, fragment d'une molécule) - le plus souvent, il s'agit de chaînes légères, moins souvent - de lourdes.

La paraprotéine n'est pas toujours indicative d'une maladie maligne. Des dépressions stables surviennent chez les patients âgés atteints de maladies bénignes. Avec une forte augmentation, effectuez des diagnostics supplémentaires pour une tumeur maligne et commencez le traitement.

Gammapathie monoclonale

Gammopathie monoclonale - prolifération d’un seul clone de plasmocytes produisant une immunoglobuline - paraprotéine (protéine M) homogène. On le trouve dans le sang et l'urine.

La protéine M est divisée en: IgG, IgA, IgM, IgD et IgE, chaînes légères kappa et lambda.

Les maladies accompagnées de gammapathie monoclonale sont divisées en gammapathie monoclonale d'origine indéterminée (MGUS, MGUS) et en gammapathie maligne.

Types de gammapathie monoclonale maligne

  1. myélome multiple (IgG, IgA, IgD, IgE ou chaînes légères)
  2. variantes de myélome
  • myélome couvant (inactif)
  • leucémie à plasmocytes
  • myélome non productif
  • plasmocytome solitaire
  • plasmocytome extramédulaire
  • myélome ostéosclérotique

3. maladies lymphoprolifératives malignes

4. maladie de la chaîne lourde - gamma, alpha, mu

La paraprotéine dans la gammapathie monoclonale maligne (en particulier les chaînes légères lambda) endommage les reins. Dans le même temps, la production de cytokines, qui stimulent la dégradation du tissu osseux et l'apparition de foyers de résorption osseuse (ostéolyse), augmente. La capacité à synthétiser des immunoglobulines normales diminue, ce qui entraîne des infections fréquentes.

Myélome multiple

Le myélome multiple est une tumeur du système sanguin, une variante extrême de la gammapathie maligne, lorsque la paraprotéine perturbe le fonctionnement de nombreux organes.

Les symptômes

  • douleurs dans les os - dans la colonne vertébrale et les os de la poitrine
  • maladies infectieuses fréquentes causées par des bactéries
  • anémie - réduction du taux d'hémoglobine dans le sang
  • faiblesse, fatigue, performance réduite
  • protéines d'urine
  • thromboembolie - occlusion vasculaire avec des caillots sanguins
  • mal de tête, troubles visuels
  • insuffisance cardiaque
  • fièvre

Le myélome multiple est diagnostiqué après la détection de la paraprotéine dans le sang, l'analyse de la moelle osseuse et l'examen du tissu osseux. Traitement - bortézomb, carfizomib, thalidomide, lénalidomide, chimiothérapie, corticostéroïdes. Moelle osseuse rarement transplantée.

Caractéristiques de l'analyse d'immunoglobuline monoclonale

Le matériel d'analyse est le sang ou l'urine. Une préparation spécifique n'est pas nécessaire, seul un échantillon de sang est prélevé chez la sage-femme - après 8 heures de jeûne.

Types de dosages de paraprotéines

  • électrophorèse des protéines sanguines et urinaires - divise les protéines en plusieurs groupes en fonction de leur taille et de leur charge électrique; La protéine M sur l'électrophoregramme ressemble à un pic entre les alpha-globulines et les gamma-globulines
  • immunoélectrophorèse des protéines du sang
  • électrophorèse par immunofixation du sang et de l'urine - révèle un type spécifique de protéine M - IgG, IgA, etc., le test le plus sensible

Les techniques diffèrent par leur sensibilité, leur spécificité et leur accessibilité.

L'analyse des paraprotéines est effectuée de préférence dans le même laboratoire.

Indications des symptômes

  • augmentation de la VS en l'absence de symptômes d'infection
  • taux élevés de protéines totales dans le sang
  • fatigue pathologique et performance réduite en permanence
  • douleur osseuse durant plus d'un mois
  • augmentation de la créatinine sanguine
  • diminution du taux d'hémoglobine dans le sang ou dans toutes les cellules - leucocytes, érythrocytes, plaquettes
  • manifestations d'hypercalcémie (augmentation du taux de calcium) - mictions fréquentes en petites portions, constipation, déshydratation
  • maladies infectieuses répétées
  • augmentation de la viscosité du sang - saignements du nez, des gencives, fatigue, maux de tête
  • syndrome néphrotique
  • insuffisance cardiaque inexpliquée
  • symptômes d'absorption intestinale avec facultés affaiblies - malabsorption
  • altération de la sensibilité des bras et des jambes, syndrome du canal carpien

Des indications

  • diagnostic et gravité de la gammapathie maligne
  • contrôle de la progression, des complications et de l'efficacité du traitement

La norme d'immunoglobuline monoclonale

  • dans le sang et l'urine - non détecté, absent

Recherche complémentaire

  • numération globulaire complète
  • analyse d'urine - protéines dans l'urine
  • tests sanguins biochimiques - tests hépatiques, tests rénaux (notamment la créatinine), protéines totales, albumine
  • oligo-éléments - calcium
  • immunoglobulines - IgG, IgM, IgA, IgE
  • Protéine Bens-Jones dans l'urine
  • chaînes légères libres d'immunoglobulines dans le sang
  • beta 2-microglobuline
  • viscosité du sang
  • ponction sternale ou trépanobiopsie

Qu'est-ce qui influence le résultat?

  • maladies aiguës et chroniques

Causes de la paraprotéine dans le sang

  • myélome multiple
  • myélome asymptomatique
  • plasmocytome solitaire
  • Syndrome de POEMS
  • leucémie à plasmocytes
  • amylose
  • macroglobulinémie waldenstrom
  • gammapathie monoclonale non identifiée
  • maladies du sang - lymphome non hodgkinien, leucémie lymphoïde chronique, syndrome myélodysplasique, syndrome de Sesari
  • maladies auto-immunes - anémie pernicieuse, thyroïdite de Hashimoto, myasthénie grave, polyarthrite rhumatoïde 3%, lupus érythémateux disséminé 3%, arthrite psoriasique, syndrome de Sjogren
  • vascularite
  • Maladie d'Alzheimer (démence sénile)
  • Syndrome de Schnitzler
  • après traitement immunosuppresseur et transplantation d'organe - rein (13-30%), moelle osseuse (43%), foie (28%), cœur (8%)
  • infections à VIH - VIH 50%, hépatite B, tuberculose, pyoderma gangrenosum, endocardite bactérienne
  • la cirrhose

Le plus important

La paraprotéine ou protéine M n’est examinée que s’il existe des indications précises et le résultat détermine le schéma d’examen ultérieur. Les taux bas à long terme sont sûrs et nécessitent une surveillance périodique, mais une teneur élevée en paraprotéine est très spécifique des tumeurs sanguines, en particulier du myélome multiple.

Paraprotéines dans le sang

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Paraprotéinémie et immunofixation
Criblage de paraprotéines (gradient M) dans le sérum, immunofixation avec du sérum polyvalent (code 01.02.15.420)

Test de dépistage d'immunoglobuline monoclonale (paraprotéine) par immunofixation

Avec la prolifération d'un clone de plasmocytes, la synthèse d'une immunoglobuline, représentée par une seule classe, sous-classe et isotype, constituée du même type de chaînes protéiques lourdes et légères, augmente. Lors de la séparation électrophorétique des protéines sériques, cette immunoglobuline migre sous la forme d'une bande compacte, qui est déterminée en fonction du fond des autres fractions protéiques. Une telle immunoglobuline est appelée immunoglobuline monoclonale ou paraprotéine. En électrophorèse des protéines sériques, on l'appelle parfois le pic M ou le gradient M. La paraprotéine est un marqueur tumoral pour un certain nombre de maladies hémato-oncologiques.

Le myélome multiple est une maladie hématologique classique causée par la prolifération de plasmocytes sécrétant une immunoglobuline monoclonale (paraprotéine) ou ses fragments. Dans la plupart des cas, au moment du diagnostic, la concentration de paraprotéine dépasse 25 g / l.

Dans le myélome, la paraprotéine présente dans le sérum est le plus souvent des IgG (60%), moins fréquemment des IgA (20%). Les quelque 20% de cas restants concernent le myélome de Bens-Jones, associé à la production de chaînes légères kappa ou lambda libres (20%) pouvant être détectées dans l'urine. Une paraprotéine biclonale peut être présente dans 2 à 4% des cas de myélome, représentée par des immunoglobulines de différentes classes ou d'une classe, mais contenant des chaînes légères de différentes classes. Les modifications de la concentration en paraprotéine sont un indicateur de l'efficacité du traitement du myélome. La surveillance de la concentration de PP dans le myélome pendant le traitement doit être effectuée tous les 3 mois. Si la teneur en PP diminue en dessous de la valeur détectée, il est conseillé de mesurer à nouveau après 6 ou 12 mois.

Macroglobulinémie Vallnadstremma est un lymphome avec production d'IgM monoclonal. Les cellules tumorales lymphoplasmocytaires présentant un immunophénotype caractéristique sont réparties de manière diffuse dans les ganglions lymphatiques, la rate et la moelle osseuse. Une concentration élevée d'IgM monoclonales dépasse souvent 30 g / l et conduit à une augmentation de la viscosité du sang et à un certain nombre de manifestations cliniques, notamment confusion, cécité, tendance au saignement, insuffisance cardiaque et hypertension. Chez les autres types de lymphomes et de leucémie lymphoïde chronique, des paraprotéines de la classe des IgM sont observées chez 20% des patients. Cependant, la concentration en PP est généralement inférieure à 30 g / l.

La paraprotéine monoclonale peut être détectée dans un certain nombre de maladies non néoplasiques, en particulier la cryoglobulinémie essentielle, la polyneuropathie chronique paraprotéinémique, l’anémie hémolytique à froid, l’amyloïdose rénale et les organes internes, le syndrome de dépôt en chaîne légère. De plus, la paraprotéine dans le sérum est notée dans la maladie de Castelman, le syndrome de POEMS et l’herpès myxédémateux.

Avec les tests de dépistage, la détectabilité de la paraprotéinémie augmente considérablement dans la population après 50 ans et atteint 4 à 10% chez les personnes de plus de 65 ans. Cependant, la majorité des nouveaux cas de paraprotéinémie récemment diagnostiqués dans la population en général sont des gammapathies monoclonales asymptomatiques d’importance inexpliquée (MGNZ). La concentration de paraprotéine dans MGNZ est nettement inférieure à 30 g / l et ne dépasse généralement pas 10-15 g / l. De plus, avec MGNS, la paraprotéine est détectée dans le fond des immunoglobulines polyclonales, c’est-à-dire qu’il n’ya pas de suppression de la synthèse normale des immunoglobulines. Le terme «MGNZ» désigne des cas de paraprotéinémie sans autres signes de maladie hématologique, ne nécessitant pas de surveillance annuelle, afin de ne pas rater le moment de la qualité du processus. Si du PP est détecté chez les personnes interrogées âgées de moins de 50 ans, des examens répétés plus fréquents sont nécessaires car ils présentent un risque élevé de développer un MM. Si la concentration de PP est supérieure à 15 g / l, quel que soit l'âge, il est recommandé de procéder à un examen approfondi comprenant l'électrophorèse d'un échantillon d'urine de 24 heures et une immunofixation tous les 3 à 6 mois, car le risque de transformation maligne est très élevé.

En outre, une paraprotéinémie bénigne, qui est observée lorsque la paraprotéine est préservée sans progression de MM ou d'une autre maladie dans les 5 ans suivant l'observation, est isolée. En paraprotéinémie transitoire, la concentration en paraprotéine est généralement inférieure à 3 g / l.

Le dépistage de la gammapathie monoclonale repose sur la combinaison de l'électrophorèse classique de protéines sériques et d'une immunofixation avec des antisérums précipitants contenant des anticorps dirigés contre les chaînes IgG, IgA, IgM, kappa et lambda. Lorsqu'un composant monoclonal est détecté, une densitométrie d'électrophorèse est effectuée et le contenu en paraprotéine est déterminé quantitativement. Pour identifier pleinement la présence du composant monoclonal, une étude détaillée de la paraprotéine est nécessaire en utilisant une immunofixation (voir la description du test).

Indications à des fins de test:

1. Déterminer les causes des symptômes cliniques, y compris les maux de dos, les fractures spontanées, les infections bactériennes fréquentes, la polynévrite, l’anémie hémolytique, le syndrome néphrotique, le purpura cutané, l’augmentation du syndrome ESR, l’hypercalcémie, l’amyloïdose des organes internes, l’endocrinopathie et l’organomégalie;

2. Surveillance de la gammapathie monoclonale de valeur inexpliquée

3. Évaluation de l'efficacité du traitement du myélome et d'autres gammopati

Préparation à l'étude: Aucune formation spéciale n'est requise. Il est recommandé de prendre du sang au plus tôt 4 heures après le dernier repas.

Matériel de recherche: sérum

Méthode de définition: électrophorèse et immunofixation avec évaluation par densitogramme

Temps d'exécution: 3-5 jours ouvrables

Unités de mesure: g / l

Valeurs de référence: aucune paraprotéine dans le sérum n'a été détectée, aucune dysprotéinémie n'a été détectée.

Interprétation:

Si de la paraprotéine est détectée: 1. paraprotéinémie transitoire; 2. Gammapathie monoclonale de valeur inexpliquée; 3. paraprotéinémie bénigne; 4. polyneuropathie paraprotéinémique; 5. Cryoglobulinémie; 6. anémie hémolytique froide; 7. Amylose AL ou maladie des dépôts de chaînes légères; 8. lichen hypermatique; 9. syndrome de POEMS; 10. myélome multiple; 11. Macroglobulinémie de Waldenström; 12. lymphome et LLC; 13. Maladie des chaînes lourdes

L'absence de paraprotéine élimine pratiquement la probabilité d'un diagnostic de gammapathie en l'absence de protéine Bens-Jones dans l'urine (code 01.02.15.640).

Littérature principale:

1. Lapin S.V. Totolyan A.A. Diagnostic immunologique en laboratoire des maladies auto-immunes. Éditeur "Man", Saint-Pétersbourg 2010.

2. Tietz Guide clinique pour les tests de laboratoire. 4 e éd. Ed. Wu A.N.B.- USA, W.B.Sounders Company, 2006.1798 p.

3. Conrad K, W. Schlosler, Hiepe F., Fitzler M.J. Autoanticorps dans les maladies auto-immunes spécifiques à un organe: référence de diagnostic / PABST, Dresden - 2011.

4. Conrad K, W. Schlosler, Hiepe F., Fitzler M.J. Autoanticorps dans les maladies auto-immunes systémiques: références diagnostiques / PABST, Dresden - 2007.

5. ME Gershvin, PL Meroni, Shoenfeld Y. Autoanticorps, 2 e éd. / Elsevier Science - 2006.

6. Shoenfeld Y., Cervera R, ME Gershvin, Critères de diagnostic des maladies auto-immunes / Humana Press - 2008.

Paraprotéines dans le sang

Les immunoglobulines monoclonales et (ou) leurs fragments sont des marqueurs du myélome, de la macroglobulinémie de Waldenström, des lymphomes à cellules B sécrétant, de l'amylose AL et de d'autres maladies lymphoprolifératives. La détection de la sécrétion monoclonale est l’un des éléments importants dans le diagnostic de ces affections. Cependant, la détection de la paraprotéine n’est pas en elle-même équivalente au diagnostic de la maladie lymphoproliférative de type B et ne détermine pas non plus la nomination d’un traitement spécial.

Avec le recours généralisé aux diagnostics immunochimiques, notamment à l'électrophorèse à haute résolution, il est apparu clairement que 50 à 60% des patients atteints de gammapathie monoclonale n'avaient aucun signe de tumeur à cellules B au moment de sa détection. Cette affection est communément appelée gammapathie monoclonale de signification indéterminée - MGNZ (MGUS - Gammopathie Monoclonale de Signification Indéterminée). La MGNZ est caractérisée par des signes cliniques et de laboratoire, y compris immunochimiques.

En particulier, le taux de paraprotéine dans le sérum est généralement inférieur à 35 g / l pour les IgG et à 20 g / l pour les IgA et IgM et, ce qui est très important, le niveau de sécrétion est stable dans le temps et la production de protéines Bens-Jones est nulle ou extrêmement importante. insignifiant - moins de 1 g par jour.

Après une observation prolongée des patients, il a été établi qu’après 25 ans, environ 40% d’entre eux développaient un myélome, une macroglobulinémie et d’autres maladies apparentées. L'intervalle entre la détection de la paraprotéine et l'évolution du tableau clinique de la maladie varie de 2 à 29 ans (une moyenne de 8,5 à 10,5 ans avec différentes formes nosologiques). Dans la plupart des cas (73%), le MGNZ est associé à la production d'IgG monoclonales. L'IgA est retrouvée dans 11% des cas, l'IgM - dans 14% des cas.

Chez 14% des patients présentant une sécrétion monoclonale d'IgG, des manifestations cliniques sont survenues après 10 ans, chez 29% - après 20 ans de suivi, avec sécrétion d'IgA - chez 18 et 37% respectivement. Avec la sécrétion de paraprotéine de classe M dans 23% des cas, la maladie s'est manifestée après 10 ans et dans 52% des cas - après 20 ans.

Il n'y a aucun signe sur la base duquel, au moment de l'identification de MGNZ, il serait possible d'établir un pronostic pour chaque patient. Par conséquent, tous les patients sont considérés comme faisant partie du groupe à risque faisant l'objet d'une surveillance constante. L'apparition d'une sécrétion significative de la protéine Bens-Jones (plus de 1 g par jour), une augmentation du taux de paraprotéine sérique dans la dynamique, l'inhibition de la synthèse d'immunoglobulines normales sont des signes du développement d'un processus malin.

La fréquence des études répétées est déterminée individuellement, mais au début, elles sont effectuées au moins une fois tous les 3 mois, d’autant plus que la recherche immunochimique est absolument sans danger pour le patient et relativement peu coûteuse.

Le niveau de sécrétion de paraprotéine est l’un des critères permettant de déterminer le stade du myélome, car il permet d’évaluer la masse tumorale par sécrétion de la protéine marqueur. Ce n'est pas vrai pour tous les cas de myélome, en particulier pour le myélome de Bens-Jones et D-myélome, lorsque la sécrétion peut rester à l'état de trace même avec une masse tumorale importante.
La modification du niveau de paraprotéine au cours du traitement du myélome est l’un des éléments clés de l’évaluation de l’efficacité du traitement cytostatique.

Outre la sécrétion tumorale, une étude immunochimique permet de caractériser le type et le degré de protéinurie, ainsi que de déterminer le niveau de sécrétion d'immunoglobulines polyclonales, ce qui permet d'identifier la néphropathie et l'immunodéficience humorales concomitantes, ainsi que de prendre des mesures pour prévenir les complications associées.

Dans certaines maladies, la présence de paraprotéine a une valeur pronostique. Par exemple, l’aplasie partielle des globules rouges dans la moelle osseuse en présence d’IgG monoclonales a généralement un effet plus favorable.

BBC 54. 11 B79

RECHERCHE DE LABORATOIRE

Test sanguin

Dans le myélome multiple, on trouve très souvent des signes d'anémie normochrome normochrome et, occasionnellement, un schéma de macrocytose caractéristique des patients recevant un traitement. L’hémodilution peut aggraver l’anémie en raison d’une augmentation du volume plasmatique. La présence de paraprotéine est indiquée par une ESR élevée, une adhérence des érythrocytes sous la forme de colonnes de pièces et le fond bleuâtre d'un frottis sanguin coloré. La leucopénie et la thrombocytopénie peuvent survenir, les modifications leuco-érythroblastiques ne sont pas caractéristiques. Parfois, il existe un petit nombre de plasmocytes en circulation et beaucoup moins souvent, les patients développent une véritable plasmocytose périphérique (plus de 2 à 10 9 / l).

Moelle osseuse

Le degré d'infiltration de la moelle osseuse par les plasmocytes dans le myélome multiple est très variable. Très souvent, on trouve un remplacement presque complet du tissu hématopoïétique normal par des plasmocytes. Dans d'autres cas, l'augmentation du nombre de plasmocytes est moins prononcée, bien qu'ils représentent habituellement plus de 10% des cellules nucléées. Souvent, la lésion est de caractère imbriqué, ce qui explique pourquoi les modifications d'un seul point peuvent ne pas être détectées. Pour détecter une infiltration inégale de la moelle osseuse, il est utile de réaliser une aspiration répétée, ou de préférence une biopsie de trépanation, dans d'autres parties du squelette. L'identification de l'infiltration de plasmocytes peut être particulièrement importante pour distinguer le myélome multiple de la paraprotéinémie bénigne en l'absence d'autres signes cliniques de la maladie.

Une augmentation réactive du nombre de plasmocytes dans la moelle osseuse peut être observée dans les tumeurs malignes, les maladies du collagène, les maladies du foie et les infections chroniques. En distinguant ces conditions et le myélome, l'accent est mis principalement sur l'atypisme morphologique, mais malheureusement, dans la morphologie des plasmocytes dans le myélome, aucun signe n'a une valeur diagnostique. Violation de la relation nucléaire-cytoplasmique, gros nucléoles, polyploïdie, inclusions cytoplasmiques (corps de Roussel), cellules «enflammées» avec un cytoplasme éosinophile abondant - tous ces signes se retrouvent souvent dans le myélome, mais peuvent également être observés dans les états réactifs.

Pour la différenciation cytologique de l'état réactif et du myélome, la méthode à l'immunoperoxydase semble être la plus appropriée (voir ci-dessus). La détection d'un type de chaîne lourde ou légère dans le cytoplasme des plasmocytes confirme la nature clonale (et donc maligne) de ces cellules, même si leur nombre est inférieur au niveau diagnostique (c'est-à-dire inférieur à 30%).

Paraprotéine

À de très rares exceptions près (moins de 1% des cas), la paraprotéine est présente dans le sérum et (ou) dans l’urine de tous les patients atteints de myélome. Dans le même temps, une diminution des taux d'immunoglobulines normales est détectée.

Chez 80% des patients, la protéine monoclonale sérique (protéine M) est déterminée, dans 60% des cas, il s'agit d'IgG et, dans 20% des cas, d'IgA. Dans 2/3 des cas, la protéine M possède des chaînes légères de type, dans le reste - de type. De temps en temps (chez 1% des patients), la protéine IgD M a été détectée, mais en raison de sa faible teneur en sérum, un myélome de Bens-Jones a été diagnostiqué par erreur à ces patients. Chez 50 à 70% des patients atteints d'un myélome à IgG et à IgA, les chaînes légères libres sont excrétées dans l'urine. Chez environ 20% des patients, la paraprotéine n'est pas détectée dans le sérum, malgré la présence de chaînes légères libres dans les urines.

Souvent, la suspicion de myélome est due à la détection de globuline sérique élevée. Cependant, pour confirmer le diagnostic et l’identification de la protéine M, il est nécessaire de procéder à une détermination quantitative du niveau d’Ig, de l’électrophorèse de surface et de l’immunoélectrophorèse du sérum et de l’urine.

Électrophorèse de zone

Cette méthode permet généralement d'identifier une immunoglobuline monoclonale sous la forme d'une bande dense située dans la zone or ou pré- (Fig. 22). L'absence de la bande diff diffuse habituelle indique une paralysie immunologique concomitante. Parfois, il existe une double bande, en raison de la formation d'un complexe de molécules de protéine M entre elles (polymères IgA) ou avec l'IgG (facteur rhumatoïde). Parfois, un tel groupe est associé à une véritable gammapathie biclonale. Dans une telle situation, il est utile d'utiliser la méthode de fixation immunologique pour identifier des bandes discrètes.

22. Résultats de l'électrophorèse zonale (ZEF) et de l'immunoélectrophorèse (IEF) chez un patient atteint d'un myélome multiple de type IgGx. La paraprotéine est détectée sous la forme d'une bande cathodique dense (ci-dessus), ainsi que sous la forme d'un épaississement des arcs de précipitation avec des anticorps anti-IgG et des chaînes (ci-dessous).

Détermination quantitative des immunoglobulines

Le nombre d'immunoglobulines peut être déterminé par densitométrie d'électrophoregramme, par des méthodes d'immunodiffusion radiale (selon Mancini) ou de néphélométrie laser. Cette dernière méthode devient de plus en plus populaire en raison de sa rapidité.

Immunoélectrophorèse (IEF)

C'est la méthode la plus efficace pour confirmer la présence de paraprotéine dans le sérum ou l'urine et identifier le type de chaînes légères et lourdes. Du sérum ou de l'urine est appliqué sur les puits situés dans le gel d'agar et une électrophorèse est effectuée (Fig. 22).

Une fois cette procédure terminée, des antisérums sont ajoutés aux rainures horizontales de l'Ig humaine totale, ainsi qu'aux IgG, IgM, IgA et aux chaînes légères de et K. Lorsque ces composants diffusent dans la gélose, des précipités d'arc se forment dans le gel. La valeur diagnostique pour la détection de la protéine monoclonale est l'épaisseur et la forme de ces arcs. Pour détecter les chaînes légères dans l'urine, il est nécessaire de concentrer l'échantillon 50 à 100 fois. (si l'excrétion totale de la protéine n'atteint pas 1 g / jour). IEF permet la détection de la protéine monoclonale même avec un résultat négatif de l'électrophorèse zonale. Étant donné qu’une filtration non spécifique des Ig dans l’urine peut avoir lieu, il est recommandé d’utiliser un sérum contre les chaînes et  libres pour confirmer la protéinurie de Bens-Jones.

D'autres méthodes de détection de la protéine Bens-Jones (précipitation thermique et échantillon de Bradshaw) ont une sensibilité significativement inférieure aux méthodes décrites ci-dessus.

Autres tests de laboratoire

En plus de l'analyse du sang, de la ponction de la moelle osseuse et de l'étude de la paraprotéine dans le sérum et l'urine, il est important de mener d'autres études, tant au moment du diagnostic que pendant le suivi du patient. Il est nécessaire de déterminer la viscosité plasmatique (à 37 ° C) et la présence de cryoglobuline et d'agglutinines froides dans celle-ci. La teneur en acide urique peut être augmentée, bien que les manifestations cliniques de la goutte soient rares. Les niveaux de calcium, de phosphatase alcaline et d'albumine doivent être mesurés. Déterminer le stade de développement de la tumeur est le niveau de2-microglobuline (voir ci-dessous). Il est également nécessaire d'évaluer la fonction des reins en examinant le taux de filtration glomérulaire et la quantité de protéines dans l'urine quotidienne. L'importance de la réduction du temps de coagulation et du temps de saignement a été discutée ci-dessus.

ETAPES CLINIQUES ET CARACTERISTIQUES PREDICTIVES

Dans le myélome multiple, ainsi que dans d'autres néoplasmes malins, il est important d'établir l'étendue de la propagation de la tumeur et d'identifier les facteurs de risque. La définition du pronostic et l'évaluation exacte de différents schémas thérapeutiques dépendent de la capacité d'établir le stade de la maladie chez un patient donné, bien qu'il n'y ait toujours pas de consensus sur le myélome sur la manière de le faire.

Il est établi depuis longtemps qu'un certain nombre de signes cliniques sont importants pour déterminer la durée de vie des patients atteints de myélome. Ainsi, il a été déclaré que la caractéristique rénale la plus importante est la fonction rénale. D'autres facteurs ont également une importance certaine, notamment la prévalence de l'ostéolyse, la gravité de l'hypercalcémie et de l'anémie, le degré d'activité physique du patient, la concentration et la classe de paraprotéine et la quantité d'immunoglobuline sécrétée avec de l'urine..

Données d'études évaluant l'effet de la classe d'immunoglobulines sur le pronostic [ALGB, 1975; Shustik et al., 1976], suggèrent que les patients atteints de myélome à IgA vivent beaucoup moins que les patients atteints de myélome à IgG. La durée de vie des patients atteints de myélome est plus courte s'ils présentent un myélome de Bens-Jones et cette période dans le cas de la paraprotéine avec chaînes légères de type n'est que de 10 mois contre 30 mois avec la paraprotéine de type [Shustik et al., 1976]. La même relation entre les types de chaînes légères et l'espérance de vie des patients est caractéristique du myélome à paraprotéines IgG et IgA.

Une tentative a été faite pour déterminer la gravité du processus tumoral dans le myélome multiple sur la base du système de gradation mis au point par Durie et Salmon (1975). Ils ont calculé le nombre de plasmocytes chez les patients en se basant sur les résultats de la mesure de la production de paraprotéine par les cellules de myélome in vitro, ainsi que sur le niveau de sa synthèse in vivo. Les patients ont été divisés en trois groupes en fonction des signes cliniques qui, selon ces chercheurs, étaient les plus corrélés avec la masse de la tumeur, calculés selon la méthode indiquée ci-dessus. Les signes cliniques comprenaient le taux d'hémoglobine, le taux de calcium sérique, le niveau de production de paraprotéine (y compris l'excrétion des chaînes légères), ainsi que le degré d'atteinte du système squelettique (tableau 43). L'importance de la fonction rénale dans la détermination du pronostic de la maladie se reflète dans la division de chacun des trois groupes en sous-groupes A ou B, en fonction du taux de créatinine sérique (supérieur ou inférieur à 177 μmol / l). L'utilisation de ce système de gradation dans l'examen de 237 patients de l'hôpital St. Bartholomew a montré que la durée de vie moyenne des patients atteints de myélome des groupes I, II et III était respectivement de 62, 32 et 6 mois [Woodruff et al., 1979].

D'autres auteurs ont créé des systèmes de gradation basés uniquement sur des observations empiriques. Merlini et al. (1980), après avoir observé 173 patients du diagnostic au décès, ont conclu qu'avec le myélome à IgG, il était possible de prédire l'espérance de vie en fonction de la créatinine sérique et du calcium, ainsi que du pourcentage de plasmocytes dans la moelle osseuse. Dans les myélomes à IgA, les taux sériques d'hémoglobine, de calcium et de paraprotéine sont prédictifs.

Les résultats du troisième examen du problème du myélome [MRC, 1980c] indiquent que l'espérance de vie des patients est déterminée par trois facteurs principaux: les taux d'hémoglobine et d'urée sanguine, ainsi que l'état clinique du patient. La probabilité de vivre encore 2 ans pour les patients du groupe du meilleur pronostic (22% de tous les patients) était de 76% et pour le groupe intermédiaire (56% de tous les patients) et de pronostic défavorable (22% de tous les patients) - respectivement 50 et 9%.

Tableau 43. Étapes du myélome multiple Durie et du saumon (1975)

Il a été suggéré que le niveau2-la macroglobuline sérique (SB2M) est un marqueur précieux pour déterminer le stade du myélome [Bataille et al., 1983]. Une corrélation étroite a été trouvée entre la masse de cellules de myélome et de SB2M, ainsi qu'entre le niveau de SB2M et la survie. Ainsi, l'espérance de vie moyenne des patients dont les taux de SB2M étaient inférieurs à 6 µg / ml était de 52 mois après le diagnostic et de 26 mois seulement pour les niveaux de SB2M supérieurs à 6 µg / ml. Il est nécessaire de confirmer la valeur prédictive de ce test simple.

Différentes méthodes de détermination du stade du myélome accordent une importance variable à différents signes cliniques et de laboratoire, mais il est clair que le pronostic est extrêmement défavorable chez les patients présentant une insuffisance rénale et une anémie. Le sous-groupe pronostiquement défavorable comprend les patients atteints de myélome de Bens-Jones, apparemment en raison du fait que cette tumeur est constituée de cellules moins différenciées avec une courte période de doublement. L'hypoalbuminémie est considérée comme un signe défavorable, probablement en raison du fait qu'elle reflète une réponse compensatoire à une augmentation de la pression oncotique et est associée à des taux sériques de paraprotéine [Merlini et al., 1980].

Traitement

L'utilisation de melphalan (sarcolysine), puis d'autres agents chimiothérapeutiques, a indéniablement prolongé l'espérance de vie des patients atteints de myélome multiple. La durée de vie moyenne, qui ne représentait que 7 mois à compter de la date du diagnostic, a été portée à 24 mois [Mclntyre, 1979]. Cependant, malgré des études intensives sur les essais de divers schémas thérapeutiques, l’augmentation du taux de survie a très peu progressé. En particulier, l'utilisation de médicaments agissant sur les cellules en prolifération et capables, comme prévu, de limiter considérablement la propagation de la tumeur au cours du traitement pour induire une rémission, a malheureusement eu un léger effet sur l'espérance de vie des patients. Le problème du traitement d'entretien pendant la rémission n'est toujours pas résolu.

Dans le traitement du myélome multiple, le melphalan reste le médicament de première intention le plus efficace. Environ 50% des patients y sont sensibles et sa combinaison avec la prednisone est efficace dans 75% des cas [Woodruff, 1981]. La prednisone ne réduit pas directement le nombre de plasmocytes, son action est apparemment d'améliorer le catabolisme des immunoglobulines et, par conséquent, de réduire le taux de paraprotéine, ainsi que d'inhiber l'activité des FAP. Le melfalan peut être pris par voie orale pendant une longue période, à petites doses ou en cure de traitement intermittent. La deuxième approche semble être un peu plus efficace. Le plus souvent, le melphalan est prescrit à raison de 10 mg / jour pendant 7 jours en même temps que la prednisone (40 mg / jour). Une comparaison de ce schéma thérapeutique combiné répété après 6 semaines avec un traitement avec un seul melphalan n'a pas révélé de différences dans l'espérance de vie des patients [MRC, 1980a]. Le cyclophosphamide, administré par voie orale ou parentérale, est tout aussi efficace. Dans la même étude [MRC, 1980a], avec l'utilisation de cyclophosphane à une dose de 150 mg / jour, des taux de survie similaires à ceux obtenus avec l'utilisation de deux schémas thérapeutiques au melphalan ont été obtenus. Du cyclophosphane par voie intraveineuse (600 mg toutes les 3 semaines) a également été testé, qui n’était pas plus efficace que l’administration orale de ce médicament [MRC, 1980b]. Il n’existe aucune preuve de l’efficacité de la cyclophosphamide chez les patients qui ne répondent pas au melphalan. Cependant, elle pourrait prendre sa place en tant que médicament manifestant une intolérance au melphalan et un effet moins myélodépressif.

Chimiothérapie combinée

Les informations résumées sont présentées dans le tableau. 44. Le groupe de recherche américain SWOG (Soiuth-West Oncology Group) a tenté d'accroître l'efficacité du traitement et la durée de survie en combinant le melphalan et la prednisone avec des médicaments tels que la vincristine, l'adriamycine, la cyclophosphamide ou le BCNU [Alexanian et al., 1977]. L'utilisation de schémas thérapeutiques combinés à 3 semaines d'intervalle a permis d'obtenir l'effet chez 67% des patients et de ramener la durée de survie moyenne à 32 mois.

L’équipe de recherche CALGB (groupe de cancer et de leucémie B) a comparé le schéma posologique oral de melphalan et de prednisone et le schéma posologique à plusieurs composants consistant en une administration intraveineuse de melphalan, cyclophosphamide BCNU et de prednisone (VSMR). Les auteurs ont conclu que chez les patients présentant un pronostic plus favorable, la survie était similaire lors de l'utilisation des deux schémas thérapeutiques; toutefois, dans un groupe de patients présentant un mauvais pronostic, la survie était augmentée lors de l'utilisation du schéma HSRP [Harley et al., 1979]. Case et al. (1977) de l'Institut de Sloan-Kettering, utilisant le schéma thérapeutique M-2, ont produit des effets chez 83% des patients dont la durée de vie moyenne était de 50 mois. Parallèlement à ces excellents résultats, il a été possible d’obtenir un effet chez 60% des patients résistants au milfalan, dont la durée de vie moyenne était de 20 mois.

McElwain, Powles (1983) traitait de fortes doses de melphalan (HDM). Chez 3 patients, ils ont réussi à atteindre une rémission complète avec la disparition de la paraprotéine et la libération de la moelle osseuse à partir de plasmocytes. Il est possible qu'une chimiothérapie à haute dose (et une myélodépression sévère concomitante) soit indiquée chez les patients plus jeunes, à condition que ce traitement prolonge la durée de survie.

Thérapie de soutien

Dans la mesure où une thérapie efficace permettant l'induction de la rémission ne conduit pas à l'élimination de la maladie elle-même, il est généralement habituel de poursuivre le traitement même pendant la période de rémission. La logique de cette approche a récemment été remise en question en raison de la preuve que, dans la phase de plateau, les cellules tumorales sont dans un état de "repos" [Durie et al., 1980]. Il existe un avis selon lequel si, avant le début du traitement, la masse tumorale est petite et que le traitement lui-même entraîne la disparition de la paraprotéine du sérum, la poursuite du traitement pendant plus d'un an n'entraînera pas d'amélioration de l'état des patients [Alexanian et al., 1978]. Il est probable que si le traitement d'entretien n'est pas effectué, l'efficacité du traitement primaire nouvellement instauré sera plus efficace en cas de rechute.

Tableau 44. Chimiothérapie combinée de patients atteints d'un myélome multiple non traités auparavant

Traitement de la maladie réfractaire

Les informations résumées sont présentées dans le tableau. 45. Les patients résistant à l'action du melphalan, ainsi que ceux ayant rechuté dans le contexte du traitement par ce médicament, peuvent être sensibles à l'adriamycine et au BCNU [Alberts et al., 1976]. 50% de tous les patients étaient sensibles, mais seulement 2 de 13 rémission a duré plus de 12 mois. Plusieurs équipes de recherche ont montré qu'en cas de rechute, l'introduction d'adriamycine dans le schéma thérapeutique avait un effet. Kyle et al. (1982) ont reçu un effet positif chez 20% des patients résistants au melphalan, avec la nomination de BCNU, d’adriamycine et de prednisone (BAP), une étude de Bonnet et al. (1982) - Chez 30% de ces patients, l'utilisation d'un schéma thérapeutique similaire avec l'ajout de vincristine (VBAP). Selon Alexanian et al. (1983), chez 47% des patients réfractaires, l'effet était obtenu lorsque la prednisone, la vincristine et l'adriamycine étaient co-administrées (la durée de survie moyenne était de 16 mois). Malheureusement, la probabilité de répondre à des schémas thérapeutiques alternatifs est bien moindre chez les patients principalement résistants au melphalan que chez les patients en rechute qui étaient auparavant sensibles à ce médicament.

Tableau 45. Traitement des patients ne répondant pas au melphalan, ainsi que des patients en phase de rechute

Leucémie aiguë

Dans le myélome multiple, le risque de développer une leucémie aiguë est accru. Selon les calculs, sa fréquence est de 6% 2 ans après le début du myélome et atteint 17% à 50 mois [Woodruff, 1981]. On ignore dans quelle mesure cela peut être lié au traitement en cours; de plus, l'apparition simultanée des deux maladies a été rapportée. Le lien possible entre le développement de la leucémie et le traitement avec des agents alkylants constitue un argument supplémentaire en faveur de l’annulation de la chimiothérapie lorsque cela est possible.

Tactiques contre les complications du myélome multiple

Le succès du traitement du myélome multiple dépend autant de la gestion efficace de nombreuses complications que du choix d’une chimiothérapie appropriée. Cette question a été discutée en détail par Cohen, Rundles (1975), Early et al. (1981) et Woodruff (1981).

La correction de la déshydratation, de l'hypercalcémie et de l'hyperuricémie (avec l'aide de l'allopurinol) est nécessaire pour prévenir l'insuffisance rénale oligurique aiguë. L'alcalinisation de l'urine peut augmenter la solubilité de l'urate et de la paraprotéine Bens-Jones. Dans les cas graves, une hémodialyse peut être indiquée et, si la viscosité du sang est élevée (supérieure à 4,0), une plasmaphérèse peut être indiquée comme mesure auxiliaire.

Chez de nombreux patients atteints d'insuffisance rénale, découverts lors du diagnostic de la maladie sous-jacente, une amélioration fonctionnelle significative peut être obtenue après l'élimination des symptômes aigus et le début de la chimiothérapie. La progression de l'insuffisance rénale chronique peut également être suspendue ou ralentie par une chimiothérapie efficace, mais une normalisation complète de la fonction rénale semble improbable. L'amyloïdose rénale ne répond pas aux méthodes de traitement existantes.

La principale approche pour corriger cette condition consiste à assurer une réhydratation adéquate des patients pouvant être déshydratés en raison de l'effet direct de l'hypercalcémie. Il est nécessaire d'excréter 3 à 4 litres d'urine par jour, pour lesquels une solution isotonique de chlorure de sodium est généralement administrée par voie intraveineuse. Vous pouvez augmenter l’excrétion de calcium avec le furosémide, qui est un diurétique de l’urétal calcique. Des stéroïdes doivent être prescrits (50 à 100 mg / jour de prednisone) et, dans la mesure où le contrôle à long terme de l'hypercalcémie dépend d'une diminution de la masse tumorale, il est nécessaire de procéder si possible à la chimiothérapie principale.

Dans certains cas, ces mesures peuvent être inefficaces ou trop lentes pour prévenir un coma ou une insuffisance rénale potentiellement dangereux. L'élimination rapide de l'hypercalcémie peut être obtenue à l'aide de la mitramycine (15 µg / kg / jour pendant 4 jours), qui affecte directement les ostéoclastes [Stamp et al., 1975]. Ce médicament a une action mielodepressivnye, cependant, cette dose ne provoque généralement pas de cytopénie grave ou prolongée. Au lieu de la mitramycine, la calcitonine peut être administrée à une dose de 4 à 8 U / kg / jour, mais son effet peut être de courte durée [Delamore, 1982].

Le phosphate intraveineux est potentiellement dangereux. La prise de phosphate par voie orale peut être une mesure secondaire, mais elle provoque souvent des troubles gastro-intestinaux.

Pour le contrôle à long terme de l'hypercalcémie, les diphosphonates (EHDP ou Cl2 MDP). Puisque leur action semble être liée à la prévention directe de la résorption osseuse, on peut espérer avec leur aide pour préserver le tissu osseux dans divers processus malins [Siris et al, 1980].

Radiothérapie dans le myélome multiple - une mesure exclusivement palliative. Cette tumeur est très sensible et l'irradiation des sites douloureux locaux à une dose de 20 Gy entraîne généralement un soulagement important. Des doses beaucoup plus importantes sont utilisées pour les plasmocytomes solitaires (40 à 50 Gy). Cependant, même avec une telle thérapie, des signes radiographiques de récupération des lésions osseuses sont rarement observés. La radiothérapie palliative doit être réalisée de manière à ne pas interférer avec la chimiothérapie de base (en raison de l'effet mielodépressif supplémentaire).

Étant donné que les problèmes associés à l'augmentation de la viscosité du sang ne sont pas typiques du myélome, la nécessité d'un échange plasmatique est relativement rare. Cette méthode peut avoir une importance secondaire dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë en améliorant la perfusion rénale. En raison du fait que la moitié des IgG ou des IgA sécrétées sont extravasives, la réduction de la plasmaphérèse des paraprotéines doit être effectuée tous les deux jours, dans le cadre d'une chimiothérapie efficace nécessaire au maintien des améliorations cliniques.

En raison de l'immunosuppression, les infections progressent rapidement, même avec un nombre normal de neutrophiles. Pour des raisons de santé, il est nécessaire d'injecter le plus tôt possible des antibiotiques par voie parentérale en dose complète et, comme d'habitude chez les patients présentant une insuffisance immunologique, il ne faut pas attendre l'identification de l'agent infectieux. Dans de telles situations, une tactique active est nécessaire et, lors du choix d'un antibiotique, elle doit être guidée par la source d'infection envisagée, en privilégiant les médicaments à large spectre tels que la gentamicine ou la pipéracilline ou l'une des nouvelles céphalosporines (céfuroxime, céfotaxime). L'utilisation d'immunoglobuline est généralement inefficace.